Редуктор устройство: Редукторы: устройство, классификация, производители

Содержание

Редукторы: устройство, классификация, производители

Jump to Navigation
  • Информация
  • Производители
  • Каталог
  • Назад
  • Насосное оборудование
    • Насосы центробежные
      • Apex Pumps
    • Насосы винтовые
      • Насосы высокого давления
        • BFT
        • GEA
      • Погружные насосы
        • Houttuin
      • Горизонтальные насосы
        • Apex Pumps
        • Houttuin
        • Inoxihp
        • Moyno
        • Vipom
      • Насосы герметичные
        • Hermetic Pumpen
        • Zenith
      • Насосное оборудование прочее
        • AX System
        • Sanco
        • Servi Group
    • Фильтровальное оборудование
      • Воздушные фильтры
        • AAF
        • Jonell
      • Масляные и гидравлические фильтры
        • Parker Hannifin Corporation
        • Servi Group
      • Коалесцирующие фильтры
        • ASCO Filtri
        • Buhler Technologies
        • EUROFILL
        • Hydac
        • Jonell
        • Petrogas
        • Scam Filltres
        • Vokes Air
      • Водоподготовка
        • Grunbeck
      • Фильтры КВОУ
        • AAF
      • Осушители
        • Компрессорное оборудование
          • Поршневые компрессоры
            • Винтовые компрессоры
              • GEA
              • Howden
              • Stewart & Stevenson
            • Центробежные компрессоры
              • Baker Hughes
              • Stewart & Stevenson
              • Thermodyn
          • Трубопроводная арматура
            • Запорная, регулирующая, запорно-регулирующая арматура
              • Предохранительная арматура
                • Sapag Industrial valves
                • Schroedahl
                • Servi Group
              • Приводы трубопроводной арматуры
                • Biffi
                • Keystone
            • Гидравлика
              • Гидроцилиндры
                • Servi Group
              • Гидроклапаны
                • Meggitt
                • Servi Group
              • Гидронасосы
                • Riverhawk
                • Servi Group
              • Гидрораспределители
                • Servi Group
              • Пневмоцилиндры
                • Artec
                • Mec Fluid 2
            • Станочное оборудование
              • Станки шлифовальные
                • LOESER
              • Хонинговальные станки
                • CAR srl
              • Станки зубо- и резьбо- обрабатывающие
                • Nagel Maschinen
              • Карусельные станки
                • Star Micronics
              • Шпиндели и фрезерные головки
                • Cytec
            • Приводная техника
              • Электрические приводы
                • Servi Group
              • Гидравлические приводы
                • Biffi
              • Пневматические приводы
                • Keystone
              • Вентиляторы
                • Reitz
              • Электромагнитные приводы
                • Danfoss
                • ECONTROL
              • Редукторы
                • Renk
                • VAR-SPE
              • Турборедукторы
                • Flender-Graffenstaden
                • Renk
            • КИП (измерительное оборудование)
              • Анализаторы влажности
                • Belimo
                • Scantech
              • Приборы измерения уровня
                • Endress+Hauser
              • Приборы контроля и регулирования технологических процессов
                • Reuter-Stokes
              • Приборы измерения уровня расхода (расходомеры)
                • Belimo
                • Itron
                • Servi Group
              • Системы измерения неразрушающего контроля
                • HBM
                • Kavlico
                • Marposs
              • Устройства измерения температуры
                • Устройства измерения давления
                  • Autrol
                  • Servi Group
                • Устройства измерения перемещения и положения
                  • Лабораторное оборудование
                    • Микроскопия и спектроскопия
                      • Keyence
                  • Электрооборудование
                    • Аккумуляторные батареи
                      • Hoppecke
                    • Противопожарное оборудование
                      • Reuter-Stokes
                      • Sanco
                      • Spectrex
                    • Выключатели
                      • Metrol
                    • Источники питания
                      • LAM Technologies
                    • Кабели и коннекторы
                      • Axon’ Cable
                      • HiRel Connectors
                      • Murrplastik
                    • Лазеры
                      • RIO
                    • Лампы
                      • Nic
                      • Parat
                    • Серийные преобразователи
                      • LAM Technologies
                    • Электродвигатели
                      • Gamak Motors
                      • LAM Technologies
                    • Электроника
                      • DUCATI Energia
                      • JOVYATLAS
                      • Luvata
                      • Murrplastik
                  • Прочее оборудование
                    • Абразивные изделия
                      • Abrasivos Manhattan
                      • Atto Abrasives
                    • Буровое оборудование
                      • BVM Corporation
                      • Den-Con Tool
                      • MI Swaco
                      • Top-co
                      • WestCo
                    • Валы
                      • GKN
                      • Jaure
                      • Rotar
                    • Вибротехника
                      • JOST
                    • Газовые турбины
                      • Alba Power
                      • Baker Hughes
                      • Meggitt
                      • Score Energy
                      • Siemens energy
                      • Solar turbines
                    • Горелки
                    • Зажимные устройства
                      • Restech Norway
                      • SPIETH
                    • Защита от износа, налипания, коррозии
                      • Rema Tip Top
                    • Инструмент
                      • Deprag
                      • Knipex
                    • Клапаны
                      • Baker Hughes
                      • Mec Fluid 2
                      • Top-co
                      • Velan
                      • W. T.A.
                      • Zimmermann & Jansen (Z&J)
                    • Крановое оборудование
                      • Facco
                    • Маркировочное оборудование
                      • Couth
                      • Espera
                    • Мельницы
                      • Eirich
                    • Металлообработка
                      • Agrati
                    • Муфты
                      • Coremo Ocmea
                      • Esco Couplings
                      • Jaure
                      • John Crane
                      • Kendrion Linnig
                      • Top-co
                      • ZERO-MAX
                    • Оси
                      • Jaure
                    • Подшипники
                      • John Crane
                      • NTN-SNR
                      • SPIETH
                    • Производственные линии
                      • Espera
                      • FIBRO
                      • Masa Henke
                    • Робототехника
                      • Motoman Robotics
                    • Системы обогрева
                      • Helios
                      • TYCO Thermal Controls
                    • Системы охлаждения
                      • Gohl
                    • Системы смазки
                      • Lincoln
                    • Строительные леса
                      • HAKI
                    • Сушильные печи
                      • Eirich
                    • Такелажное оборудование
                      • Casar
                      • Easy Mover
                      • Fetra
                    • Тормоза и сцепления
                      • Coremo Ocmea
                    • Упаковочное оборудование
                      • Espera
                      • Thimonnier
                    • Уплотнения
                      • Flexitallic
                      • John Crane
                    • Форсунки и эжекторы
                      • Exair
                    • Центраторы
                      • Top-co
                    • Электрографитовые щетки
                      • Morgan Advanced Materials
                  • AX System
                  • A. O. Smith – Century Electric
                  • A.S.T.
                  • AAF
                  • Abrasivos Manhattan
                  • Advanced Energy
                  • Agilent Technologies
                  • Agrati
                  • Alba Power
                  • Algi
                  • Allweiler
                  • Alphatron Marine
                  • Amot
                  • Anderson Greenwood
                  • Apex Pumps
                  • Apollo Valves
                  • Ariana Industrie
                  • Ariel
                  • Artec
                  • ASCO Filtri
                  • Ashcroft
                  • ATAS elektromotory
                  • Atos
                  • Atto Abrasives
                  • Autrol
                  • Autronica
                  • Axis
                  • Axon’ Cable
                  • Baker Hughes
                  • Baker Hughes
                  • Bando
                  • Baruffaldi
                  • BAUER Kompressoren
                  • Belimo
                  • Bently Nevada
                  • Berarma
                  • BFT
                  • BHDT
                  • Biffi
                  • Bifold Group
                  • Brinkmann pumps
                  • Buhler Technologies
                  • BVM Corporation
                  • Camfil FARR
                  • Campen Machinery
                  • CanaWest Technologies
                  • CAR srl
                  • Carif
                  • Casar
                  • CAT
                  • Celduc Relais
                  • Center Line
                  • Clif Mock
                  • Comagrav
                  • Compressor Controls Corporation
                  • CoorsTek
                  • Coral engineering
                  • Coremo Ocmea
                  • Couth
                  • CRANE
                  • Crosby
                  • Cytec
                  • Danaher Motion
                  • Danfoss
                  • Danobat Group
                  • David Brown Hydraulics
                  • Den-Con Tool
                  • DenimoTECH
                  • Deprag
                  • Destaco
                  • Dixon Valve
                  • Donaldson
                  • Donaldson осушители, адсорбенты
                  • DUCATI Energia
                  • Duplomatic
                  • Duplomatic Oleodinamica
                  • Dustcontrol
                  • Dynasonics
                  • E-tech Machinery
                  • Easy Mover
                  • Ebro Armaturen
                  • ECONTROL
                  • Eirich
                  • EMIT
                  • Endress+Hauser
                  • Esco Couplings
                  • Espera
                  • Estarta
                  • Euchner
                  • EUROFILL
                  • EuroSMC
                  • Exair
                  • Facco
                  • FANUC
                  • Farris
                  • Fema
                  • Ferjovi
                  • Fetra
                  • FIBRO
                  • Fisher
                  • Flender-Graffenstaden
                  • Flexitallic
                  • Flowserve
                  • Fluenta
                  • Flux
                  • FPZ
                  • Freudenberg
                  • Fritz STUDER
                  • Gali
                  • Gamak Motors
                  • GEA
                  • GEORGIN
                  • GKN
                  • Gohl
                  • Goulds Pumps
                  • GPM Titan International
                  • Graco
                  • Grunbeck
                  • Grundfos
                  • Gustav Gockel
                  • HAKI
                  • Harting technology
                  • HAWE Hydraulik SE
                  • HBM
                  • Heimbach
                  • Helios
                  • Hermetic Pumpen
                  • Herose
                  • HiRel Connectors
                  • Hohner
                  • Holland-Controls
                  • Honsberg Instruments
                  • Hoppecke
                  • Horton
                  • Houttuin
                  • Howden
                  • Howden CKD Compressors s. r.o.
                  • HTI-Gesab
                  • Hydac
                  • Hydrotechnik
                  • IMO
                  • Inoxihp
                  • iNPIPE Products
                  • ISOG
                  • Italmagneti
                  • Itron
                  • ITW Dynatec
                  • Jaure
                  • JDSU
                  • Jenoptik
                  • John Crane
                  • Jonell
                  • JOST
                  • JOVYATLAS
                  • K-TEK
                  • Kadia
                  • Kavlico
                  • Kellenberger
                  • Kendrion
                  • Kendrion Linnig
                  • Keyence
                  • Keystone
                  • Kitagawa
                  • Knipex
                  • Knoll
                  • Kordt
                  • Krombach Armaturen
                  • KSB
                  • Kumera
                  • Labor Security System
                  • LAM Technologies
                  • Lapmaster Wolters
                  • Lincoln
                  • LOESER
                  • Lufkin Industries
                  • Luvata
                  • Mahle
                  • Marposs
                  • Masa Henke
                  • Masoneilan
                  • Mec Fluid 2
                  • MEDIT Inc.
                  • Meggitt
                  • Mercotac
                  • Metrol
                  • MI Swaco
                  • Minco
                  • MMC International Corporation
                  • MOOG
                  • Moore Industries
                  • Morgan Advanced Materials
                  • Motoman Robotics
                  • Moyno
                  • Mud King
                  • MULTISERW-Morek
                  • Munters
                  • Murr elektronik
                  • Murrplastik
                  • Nagel Maschinen
                  • National Oilwell Varco
                  • Netzsch
                  • Nexoil srl
                  • Nic
                  • NOV Mono
                  • NTN-SNR
                  • Ntron
                  • Nuovo Pignone
                  • O’Drill/MCM
                  • Oerlikon
                  • Oilgear
                  • Omal Automation
                  • Omni Flow Computers
                  • OMT
                  • Opcon
                  • Orange Research
                  • Orwat filtertechnik
                  • OTECO
                  • Pacific valves
                  • Pageris AG
                  • Paktech
                  • PALL
                  • Panametrics
                  • Parat
                  • Parker Hannifin Corporation
                  • PENTAIR
                  • Peter Wolters
                  • Petrogas
                  • ProMinent
                  • Quick Soldering
                  • Reitz
                  • Rema Tip Top
                  • Renk
                  • Renold
                  • Repar2
                  • Resatron
                  • Resistoflex
                  • Restech Norway
                  • Reuter-Stokes
                  • Revo
                  • Rexnord
                  • Rheonik
                  • Rineer Hydraulics
                  • RIO
                  • Riverhawk
                  • RMG Honeywell
                  • Ro-Flo Compressors
                  • Robbi
                  • ROS
                  • Rota Engineering
                  • Rotar
                  • Rotoflow
                  • Rotork
                  • Ruhrpumpen
                  • S. Himmelstein
                  • Sanco
                  • Sapag Industrial valves
                  • Saunders
                  • Scam Filltres
                  • Scantech
                  • Schroedahl
                  • Score Energy
                  • Sermas Industrie
                  • Servi Group
                  • Settima
                  • Siekmann Econosto
                  • Siemens
                  • Siemens energy
                  • Simaco
                  • Solar turbines
                  • Solberg
                  • SOR
                  • Spectrex
                  • SPIETH
                  • SPX
                  • Stamford | AvK
                  • Star Micronics
                  • Stewart & Stevenson
                  • Stockham
                  • Sumitomo
                  • Supertec Machinery
                  • Tamagawa Seiki
                  • Tartarini
                  • TEAT
                  • TEKA
                  • Thermodyn
                  • Thimonnier
                  • Top-co
                  • Truflo
                  • Turbotecnica
                  • Tuthill
                  • TYCO Thermal Controls
                  • Vanessa
                  • VAR-SPE
                  • VDO
                  • Velan
                  • Versa
                  • Vibra Schultheis
                  • Vipom
                  • Vokes Air
                  • Voumard
                  • W. T.A.
                  • Warren
                  • Waukesha
                  • Weatherford
                  • Weiss GmbH
                  • Wenglor
                  • WestCo
                  • Woodward
                  • Xomox
                  • Yarway
                  • Zenith
                  • ZERO-MAX
                  • Zimmermann & Jansen (Z&J)

                  Редукторы, мотор-редукторы: ООО «Приводные технологии»

                  о компании

                  Приводные Технологии — развивающаяся компания малого бизнеса, основным видом деятельности которой является производство, маркетинг и промоушинг, бытовой и промышленной, доступной и надежной приводной техники. Интеграция новейших технологий современного редукторостроения к отечественным условиям производства, — особенность наших технических решений, предлагаемых рынку.

                  Современные запросы приводов стали более требовательны к механической передаточной части, к подводимому электрическому оборудованию, к последующим приводным муфтам и др. Наши предложения редукторных мини-моторов, редукторных узлов и силовых передаточных машин предназначены для эксплуатации в разных отраслях, для достижения различных целей, с любым набором требований и т.д. Помимо всего этого, имеется широкий выбор электрических устройств для оперативного контроля и регулирования режимов работы привода, — так называемая, область приводной электроники. подробнее

                  новое на сайте
                  Соосный цилиндрический редуктор MR673, NR673

                  20 об/мин … 60 об/мин

                  Соосно цилиндрический мотор-редуктор MR673-132M/4 (исполнение на лапах), NR673-132M/4 (фланцевое исполнение) осевой трехступенчатый цилиндрический редуктор в жесткой сцепке с асинхронным электродвигателем. Подводимая мощность — электродвигатель …… подробнее
                  Соосный цилиндрический редуктор MR572, MR573, NR572 и NR573

                  Номинальная мощность — 7,5 кВт

                  Выходные обороты: 30 об/мин . .. 140 об/мин

                  Соосный цилиндрический мотор-редуктор MR572-132M/4 (исполнение на лапах), NR572-132M/4 (исполнение на лапах), MR573-132M/4 (исполнение на лапах), NR573-132M/4 (исполнение на лапах) представляет собой высококачественную трансмиссию соосного типа …… подробнее
                  Соосный цилиндрический редуктор MR472, MR473, NR472 и NR473

                  Номинальная мощность — 7,5 кВт

                  Выходные обороты: 45 об/мин … 200 об/мин

                  Соосный цилиндрический мотор-редуктор MR472-132M/4 (исполнение на лапах), NR472-132M/4 (фланцевое исполнение), MR473-132M/4 (исполнение на лапах), или NR473-132M/4 (фланцевое исполнение) изготавливается в виде осевой приставки к обще промышленному …… подробнее
                  Соосный цилиндрический редуктор MR372, NR372

                  Номинальная мощность — 7,5 кВт

                  Выходные обороты: 100 об/мин … 500 об/мин

                  Соосно-цилиндрический мотор редуктор MR372-132S/2 (исполнение на лапах), NR372-132S/2 (фланцевое исполнение), MR372-132M/4 (исполнение на лапах), NR372-132M/4 (фланцевое исполнение) — редукторная часть, построенная на базе цилиндрического . ….. подробнее

                  Устройство и функционирование цилиндрического редуктора

                  Цилиндрический редуктор — механическое устройство, предназначенное для снижения скорости вращения и увеличения крутящего момента на выходном валу. Применяется в электрических, пневматических и гидравлических приводах промышленного оборудования различного назначения. Считается одним из самых распространенных типов редукторов, отличается высоким КПД и простотой конструкции передач.

                  Принцип действия и область применения

                  Цилиндрический редуктор включает в себя одну или несколько последовательно соединенных механических передач, состоящих из шестерней и зубчатых колес, размещенных на валах. При приложении крутящего момента к входному валу он начинает вращаться, приводя в движение размещенную на нем шестерню. Благодаря сцеплению с зубчатым колесом, которое имеет больший диаметр, начинает вращаться вал, на котором оно размещено. При этом угловая скорость уменьшается, а крутящий момент пропорционально возрастает.

                  В случае многоступенчатой схемы редуктора крутящий момент передается на промежуточный, а затем на конечный вал. Все конструктивные элементы размещены в едином корпусе, заполненном смазочными материалами, снижающими силы трения между шестернями.

                  Основная область применения цилиндрических редукторов — приводы следующих промышленных механизмов:

                  • Системы автоматизации и управления.

                  • Подъемное и тяговое оборудование.

                  • Приводы строительных машин и механизмов.

                  • Конвейерный транспорт и насосные установки.

                  • Измельчительное оборудование.

                  • Прессы.

                  Благодаря высокому КПД, цилиндрические редукторы могут использоваться в приводах практически любого оборудования, но только в том случае, если не предъявляются жесткие требования по габаритам, так как установки этого класса имеют внушительные размеры.

                  Преимущества и недостатки

                  Конструкция цилиндрического редуктора определила целый ряд плюсов механизма, а именно:

                  • Способность передавать большую мощность практически без потерь и создавать высокий крутящий момент.

                  • Обладает одним из лучших показателей КПД среди других редукторов. Коэффициент полезного действия может достигать 98%.

                  • Возможность эксплуатации с неравномерной нагрузкой, с частыми пусками и остановками, в длительном режиме.

                  • Отсутствие эффекта самоторможения, позволяющее проворачивать выходной вал вручную при выключенном двигателе.

                  • Невысокий нагрев корпуса и основных конструктивных элементов при работе.

                  • Сравнительно небольшой люфт выходного вала, обеспечивающий высокую кинетическую точность цилиндрического редуктора.

                  • Высокая надежность и соответствующий рабочий ресурс механизма, который может превышать 25 тысяч часов.

                  • Высокая вариативность основных рабочих узлов позволяет подобрать или собрать цилиндрический редуктор практически под любую задачу.

                  Для объективности отметим и недостатки механизмов этого класса:

                  • Невысокое передаточное число ступени редуктора. Максимальное значение не может превышать 1 к 6,3. Для увеличения показателя потребуется реализация многоступенчатой схемы редуцирования.

                  • Значительные габаритные размеры у установок с высоким передаточным числом.

                  • При работе цилиндрический редуктор создает существенный шум.

                  • Отсутствие самоторможения также несколько ограничивает сферу применения или требует применения специальных тормозящих устройств.

                  Следует сказать, что благодаря простоте конструкции цилиндрический редуктор отличается вполне невысокой стоимостью.

                  Основные виды цилиндрических редукторов

                  В зависимости от назначения и требуемых технических характеристик цилиндрический редуктор может комплектоваться несколькими ступенями передачи с шестернями различного типа. Чаще всего в механизме используют прямые, косозубые и конические шестерни. По конструкции различают несколько основных видов механизмов, получивших применения в различных типах привода.

                  Цилиндрические соосные редукторы

                  У редукторов этого класса входной и выходной валы находятся на одной оси. Благодаря этому существенно упрощается компоновка привода. Отметим, что соосные цилиндрические редукторы никогда не бывают одноступенчатыми. Для возвращения выходного вала на входную ось требуется минимум 2 ступени передач.

                  Производители предлагают большой перечень модификаций различной мощности от нескольких десятых ватта до сотен киловатт. Благодаря этому соосные редукторы получили широкое применение как в системах автоматизации и телеуправления, так и в мощных промышленных приводах производственного и подъемного оборудования.

                  Конические цилиндрические редукторы

                  Такой тип механизмов применяется при необходимости обеспечить пересечение осей входного и выходного валов. Обычно эти элементы располагаются под углом 90 градусов. Производители предлагают модификации в горизонтальном и вертикальном исполнении.

                  Конический цилиндрический редуктор имеет многоступенчатую схему. Причем в качестве первой ступени выступает именно коническая передача. Благодаря этому обеспечивается большая плавность работы при преобразовании большой угловой скорости и крутящего момента, передаваемого от приводного двигателя.

                  Следует отметить и полную взаимозаменяемость с редукторами червячного типа, что существенно расширяет сферу применения устройства.

                  Одноступенчатые механизмы

                  Наиболее простой тип цилиндрических редукторов, отличающийся невысоким передаточным числом. Как уже говорилось, максимальное значение ограничивается показателем 1/6,3, поэтому сфера применения этого оборудования ограничена. Используется в приводах, для которых не требуется значительное снижение скорости выходного вала.

                  Оборудование может поставляться с различным расположением валов, но редуктор такого класса не может быть соосным. Не применяется одноступенчатая схема и в конических цилиндрических редукторах. Простая конструкция механизма существенно упрощает техническое обслуживание и повышает срок службы оборудования.

                  Двухступенчатые установки

                  Двухступенчатые цилиндрические редукторы получили наибольшее распространение. Такая конструкция позволяет увеличить передаточное число механизма без существенного увеличения габаритов. Состоит из 3 валов с шестернями. На первой быстроходной ступени чаще всего используют косозубые шестерни, позволяющие повысить надежность механизма за счет большей площади сцепления.

                  На что обращать внимание при выборе цилиндрических редукторов

                  При выборе цилиндрических редукторов обращайте внимание на следующие характеристики:

                  • Передаточное число.

                  • Номинальный крутящий момент на выходном вале.

                  • КПД механизма.

                  • Габариты и масса.

                  • Необходимое расположение валов.

                  При установке приводов в рабочих помещениях не лишним будет обратить внимание и на уровень создаваемого при работе шума.

                  Назначение и устройство газового редуктора

                  В процессе передачи газа из емкости для хранения (баллона, газгольдера и т.п.) к потребителю используется редуцирующее приспособление. Рассмотрим основное назначение и устройство газового редуктора, а также особенности его использования для разных целей.

                   

                  Зачем применяется газовый редуктор

                  В любом сосуде газ находится под высоким давлением. Это упрощает его транспортировку и эксплуатацию. Однако, к потребителю, будь то плита, котел, сварочное или газопламенное оборудование, он должен поступать под низким давлением. Для такого преобразования существует специальное механическое устройство – газовый редуктор.

                   

                  На рисунке изображена схема внутреннего устройства

                   

                  Возьмем, к примеру, пропан-бутановую смесь. Для того, чтобы ее хранить в жидком состоянии, создается давление порядка 16 бар. Вместе с тем, потребителю, в большинстве случаев, достаточно несколько десятков миллибар. Кроме того, выходное давление должно поддерживаться на определенном уровне в процессе опустошения резервуара. Именно для таких целей необходим редуктор.
                  Любая баллонная установка оснащена подобным устройством, без которого невозможна ее безопасная эксплуатация, вне зависимости от того, используется она в промышленных или бытовых целях. Больше узнать о работе газобаллонного оборудования можно в статье: эксплуатация баллонных установок в автономной системе газоснабжения.

                   

                  Устройство газового редуктора и его принцип действия

                  Подобные механизмы могут отличаться цветом, корпусом, иметь индивидуальные особенности, однако, базовое устройство и принцип действия у них одинаков.

                   

                  Основными деталями данного оборудования являются:

                  1. запорная пружина;
                  2. мембрана;
                  3. редуцирующий клапан.

                   

                  С одной стороны, пружина стремится перекрыть клапан, прервав подачу газа, а с другой – мембрана действует на клапан, пытаясь открыть его. Одновременно с этим, мембране противодействует редуцированный газ с рабочим (низким) давлением. Как только рабочее давление падает ниже нормы, сила воздействия мембраны на клапан превышает силу запорной пружины, и он открывается.

                   

                  Представлен принцип работы в разрезе редуктора

                   

                  Кроме базовых деталей, устройство газового редуктора может иметь манометр и вентиль, которые выполняют функцию контроля входного/выходного давления и дополнительной регулировки выходной подачи газа.

                   

                  Вот видео, которое показывает принцип работы газового редуктора:

                   

                  Защита от избыточного давления

                  Соблюдение норм безопасности – одна из главных составляющих работы системы газоснабжения. Превышение показателей давления в несколько раз выше номинального может создать аварийную ситуацию с любыми возможными последствиями. С целью предотвращения аварии некоторые модели оснащаются дополнительным клапаном безопасности, который сбрасывает излишек газа в случае превышения номинальных показателей в 2,5-3 раза.

                   

                  При организации газификации на базе групповой баллонной установки желательно каждую единицу оснастить подобным устройством. Более подробно о принципе работы и соблюдении техники безопасности в системе автономного газоснабжения читайте в статье: автономная газификация – газовые баллонные установки.

                   

                  Так подключен редуктор в баллонной установке

                   

                  Применение оборудования для разных типов газа

                  По виду редуцируемого газа редукторы делятся на следующие типы:

                  • ацетиленовые;
                  • водородные;
                  • кислородные;
                  • пропан-бутановые;
                  • метановые.

                   

                  На рисунке показаны разные виды редукторов

                   

                  Вместе с тем, все варианты можно условно разделить на устройства для горючих и негорючих газов. Баллоны с горючей газовой смесью имеют левую резьбу, тогда как емкости для инертных газов и кислорода оснащены правой резьбой. Это сделано для того, чтобы предотвратить случайное присоединение редуцирующего элемента, предназначенного, например, для метана, к баллону с кислородом. Кстати, больше информации об автономной газификации Вы найдете в этом разделе.

                   

                  Для сжиженных углеводородных газов устройство газовых редукторов может иметь одну конструктивную особенность. С целью предотвращения замерзания газа на выходе, корпус приспособления выполняется с развитым оребрением.

                   

                  На долговечность работы редуктора большое значение оказывает качество газа. Поэтому заправку резервуаров необходимо осуществлять у надежных компаний, таких как «Промтехгаз», где помимо хорошего обслуживания можно получить профессиональную консультацию по работе с любым газовым оборудованием.

                  Мотор-редуктор, типы и устройство

                  Мотор — редуктор (от англ. «reduce» — уменьшать, снижать и «мотор» — двигатель)- это электромеханическое устройство, совмещающее в одном корпусе редутор и электрический двигатель.

                  Главные факторы при выборе мотор-редуктора являются — величина передаваемого крутящего момента,

                  • окружная скорость,
                  • взаимное расположение осей,
                  • КПД (коэффициент полезного действия),
                  • режим работы механизма.

                  Передаточное число U мотор-редуктора равно произведению передаточных чисел k его ступеней

                  U=U1*U2*….*Uk

                  его можно также найти по формуле i=n1/n2 (n1 — частота вращения электродвигателя электрического типа, требуемое кол-во оборотов/мин)

                  Также можно узнать передаточное число посчитав число зубьев на ведущей и ведомой шестернях и рассчитав их отношение.

                  Под мощностью мотор-редуктора подразумевается — номинальная входная и выходная мощность, она находится в прямой зависимости от электродвигателя и передаточного числа

                  Коэффициент полезного действия — это соотношение полезной работы к затраченной. КПД мотор-редуктора аналогично равен произведению КПД его степеней.

                  η=η1*η2*η3*…ηk

                  Динамический КПД — это отношение мощности получаемой на выходном валу приложенной в входному валу на входе. Выделяют также статический КПД.

                  Максимальные величины передаточных чисел и КПД мотор-редукторов

                  Современные мотор-редукторы могут быть в горизонтальном и вертикальном исполнениях с одинаковыми параметрами.

                  Способы сборки корпусов мотор-редукторов (картеров): радиальный; осевой.

                  Радиальный — корпус собирается по осям валов, плоскость разъема расположена горизонтально.

                  Осевая сборка реализуется осевым перемещением закладываемых в корпус валов с зубчатыми колесами и подшипниками. В этой сборке подразумевается несколько разъемов корпуса.

                  Обычно мотор-редуктор имеет три ступени. Быстроходную, промежуточную и тихоходную, ступени переключаются с помощью шестерен.

                  Повышение момента редуктора приводит к увеличению массы, поэтому для крупногабаритной мощной техники и станков они изготавливаются индивидуально.

                  Компания НПП «Сервомеханизмы» предлагает три модели компактных мотор-редукторов с небольшим моментом:

                  MR15 (крутящий момент 3 Нм)
                  MR31 (крутящий момент 15 Нм)
                  MR40FC (крутящий момент 15 Нм)

                  Крепление двигателя с помощью фланца В14, по умолчанию монтирован двигатель постоянного тока 24B или 12В, следящий магнитный энкодер, у модели 40 FC встроенные концевые выключатели для контроля вращения выходного вала и вращающийся потенциометр.

                  Но кроме этого, мы предлагаем электродвигатели и редукторы отдельно, из которых можно скомплекторать мотор-редутор по индивидуальному запросу, а также конечно заказать готовый механизм.

                  Так как электродвигатели уже широко освещены на нашем сайте, рассмотрим более подробно сами редукторы, типы их передач и способы крепления к двигателю.

                  Cпособы соединения вала двигателя и вала редуктора:  

                  1) вал к валу — используют если хотят уменьшить габариты и массу механизма.

                  2) соединение с помощью компенсирующей муфты — для компенсации смещений (угловых, осевых, радиальных) и погрешностей при сборке, но при этом габариты привода увеличиваются.

                  Компенсирующие муфты бывают жесткие и гибкие (упругие, эластиные), смягчающие удары.
                  Некоторые производители редукторов конструируют собственные полумуфты и делают один конец вала уже с полумуфтой, другая половина полумуфты со зведочкой входит в комплект.

                  3) соединение шестерней — червячный или коническо цилиндрический мотор-редуктор становится цилиндро червячным или цилиндро-коническо-цилиндрическим. Соединенные валы нагружаются силами, действующими на зубья шестерни.

                  4) клиноременная передача — также увелиничает габатиры окончательного механизма, нагузку на валы определяет сила предварительного натяжения ремней.Натяжение ремня происходит с помощью соединений шпилька-гайка, предварительно усиливают подшипниковый узел, ближний к присоединительному концу входного вала редуктора. 

                  Мотор-редукторы с приводом от двигателя клиноременной передачей за рубежом изготавливают на базе основного (на лапах, с фланцем или насадного) исполнения редуктора.

                  6) насаживание мотор-редуктора на приводной вал

                  Насадное исполнение мотор-редуктора широко распространено и позволяет уменьшить осевые габаритные размеры. Осевую фиксацию обеспечивает гайка.

                  Они обычно изготавливаются по модульному принципу (из составных унифицированных частей).

                  а, д, и – соединение «вал к валу»,
                  б, е, к – соединения компенсирующей муфтой,
                  в, ж, л – соединения шестерней,
                  г, з, м – соединение клиноременной передачей.

                  Виды зубчатых передач

                  В редукторах для передачи вращательного движения применяются зубчатые колеса, образующие зубчатые зацепления, передающие движение на валы.

                  Зубчатые передачи бывают —

                  • цилиндрический (вращательное движенеи при параллельных осях, a)
                  • конические (вращательное движение при пересекающихся осях б)
                  • червячные и гипоидные — (при скрещивающихся осях, в)

                   

                  Зубчатые передачи бывают с внешним и внутренним зацеплением.
                  Червячные зубчатые колеса выполняются цельными литыми,или кованными или составными. Степень точность зубчатых колес и передач определяется их конструкцией, назначением, скоростью и условиями работы механизмов. Зубчатое колесо с небольшим числом зубьев обычно называют шестерней, а с частыми зубьями — колесом.

                  Также передачи отличаются типом зацепления, отечественные мотор-редуторы изготавливают обычно с прямозубым зацеплением, тогда как на западе распространены более точные -косозубые.

                  Для обслуживания зубчатых передач применяют жидкие смазочные материлы, минеральные и синтетические масла. С синететическим маслом, согласно результатов исследований КПД несколько выше.

                  Конические передачи обычно используются при скорости до 30 м/с, червячные — до 12 м/с, глобоидные — до 20 м/с. С увеличением окружной скорости передач необходимо обеспечивать более точное изготовление колес.

                  Выбор подшипников и их установка в редукторах зависят от вида зацепления, нагрузки, расстояния между опорами, способа смазывания и охлаждения, условий монтажа и эксплуатации. В редукторах применяются подшипники качения и подшипниками скольжения, при скорости до 15 м/с обычно используют первые. Правильная установка подшипников качения является одним из важных параметров работы.

                  В последнее время были разработаны высокотехнологичные и экономически выгодные конструкции редукторов, отличающиеся долговечностью и высокой надежностью, высокими скоростями и точностью. В основном такая продукция производится в Европе, например, таковы редукторы Tramec , которые реализует наша компания.

                  Виды редукторов

                  Конические редуторы передают вращающий момент при пересекающихся осях (обычно оси ведущего и ведомого колеса пересекаются под прямым углом. Конические редуторы выполняются двух типов узкого (передадочные числа от 3 до 5) и широкого (от 1 до 2,5)
                  Прямозубые конические передачи применяются при окружных скоростях до 3 м/с, с тангенциальными зубьями — до 12 м/с, с круговыми шлифованными до 30 м/с.
                  Данный редуктор выбирается по наибольшему крутящему моменту на тихоходном валу.
                  Конические редуторы производятся с цельнолитыми чугунными или стальными корпусами.

                  Редукторы с цилиндрическими передачами могут передавать крутящие моменты в широком диапазоне, обеспечивать необходимые передаточные числа, обладают высоким КПД, простотой конструкциии, удобством монтажа, являются наиболее универсальными.

                  Цилиндрические передачи могут передавать крутящие моменты до 3000 кН*м, при окружных скоростях до 100м/с, они являются наиболее универсальными, подходящими под большинство задач, допускают кратковременные перегрузки, возникающие при пусках и остановках электродвигателя

                  По ширине зубчатых колес подразделяются на узкий и широкий тип 

                  Коническо — цилиндрические редукторы (быстроходная ступень выполняется конической, а последующие цилиндрическими) применяются в приводах транспортеров, питателей, конвейерных лентах, механизмах подач и т.п. так как редуктор и двигатель размещаются вдоль обслуживаемого механизма, не занимая лишней площади.крышками.

                  Червячные редукторы распространены в промышленности, наряду с коническими.
                  червячные передачи преобразуют вращательное движение при скрещивающихся осях.
                  используются в приводах, работающих в краткосрочном и среднесрочном режимах.

                  Достоинства — передача больших передаточных чисел в одной ступени, возможность передачи вращения от двигателя на вал под углом 90 градусов. низкий шум и вибрация, большая точность

                  Недостатки — потери на трение, большой нагрев.

                   

                  В глобоидной (гипоидной) передаче увеличивается число одновременно работающих зубьев червяк имеет форму глобоида.
                  Данный тип передачи похож на коническую, только оси пересекаются не под прямым углом и червяк- глобоид меньше чем коническая шестерея. ось ведущего вала не пересекается с осью ведомого вала.

                  Планетарные редукторы

                  Планетарные передача — сложный механизм, состоящий из зубчатых и фрикционных колес, их расположение напоминает планеты солнечной системы, откуда и название. Окружное усилие распределяется между несколькими колесами.

                  Составные части планетарной передачи:

                  Солнечная шестерня — находится в самом центре редутора,
                  Коронная шестреня (еще называют кольцевая) — на переферической стороне, она «окружает» все шестерни и имеет зубцы с внутренней стороны.
                  Сателлиты (еще называют планетарные) — малые шестерни между коронной и солнечной.
                  Водило — с внешней стороны не видно, объединяет сателлиты, имеет оси для их вращения

                  Существует несколько разновидностей конструктивных исполнений планетарных редукторов

                  В зависимости от передаточного числа могут быть 1-2-3 и многоступенчатыми, планетарные передачи могут быть объединены в одном корпусе с цилиндрическими коническими или червячными.
                  Валы редуктора могут располагать горизонтально и вертикально, на подшипниках скольжения (при высоких скоростях)или качения (при малых и средних скоростях)

                  В планетарных редукторах может быть большее количество передач. Окружное усилие распределяется между несколькими зубчатыми колесами.

                  Обеспечение максимальной точности способствует равномерному распределению нагрузки.

                  Моменты, передаваемые этими редукторами могут быть до 4000 кН*м

                  Для передачи больших мощностей используются зубчатые колеса меньшего диаметра, чем у цилиндрическими передач.

                  Планетарные передачи нуждаются в меньшем количестве масла для смазки, требуют высокой точности изготовления, имеют повышенный момент инерции

                  Если в редуторе несколько планетарных передач — это дифференциальный редуктор.

                  Классификация редукторов по ГОСТ — 29067 — 91 Редукторы и мотор-редуторы

                  Просмотров: 40847 | Дата публикации: Пятница, 27 июня 2014 09:05 |

                  Характеристики редуктора и применение в промышленности

                  Редуктор — это техническое устройство, позволяющее изменить скорость вращения и крутящий момент на валу. Скорость вращения при этом уменьшается, а крутящий момент увеличивается (обратно действующее устройство называется мультипликатором).

                  Поскольку скорость вращения большинства современных асинхронных электрических двигателей достаточно велика, для практического использования их с целью поднятия грузов или перемещения подвижных деталей механизмов требуется редуктор. Трудно назвать какую-либо отрасль техники и промышленности, в которой не применялись бы редукторы.

                  Практически наиболее распространенный цилиндрический редуктор – это цилиндрическая зубчатая передача, передающая вращение от меньшей шестерни к большей. Для того, чтобы значительно уменьшить скорость вращения, используются не только одноступенчатые, но и двух- и трехступенчатые зубчатые передачи.

                  Серьезное понижение скорости вращения при одноступенчатом устройстве редуктора могут обеспечить червячные редукторы с передачей вращения с чугунного червяка на бронзовое червячное колесо и планетарные редукторы, использующие в своей основе принцип планетарного механизма.

                  Оси входного и выходного валов могут быть параллельны друг другу в цилиндрических редукторах, перпендикулярны в конических, коническо-цилиндрических и червячных, и даже соосны между собой при использовании планетарных редукторов.

                  Редукторы обычно выполняются в чугунных или алюминиевых корпусах, в которых на подшипниках качения установлены оси с насаженными на них шестернями. Полость редуктора заполняется машинным маслом для создания зубчатым передачам оптимальных условий работы и снижения износа зубьев. Корпуса редукторов имеют крепежные элементы для их размещения на месте использования и присоединительные элементы для соединения с другими деталями механизма входного и выходного валов (муфты, шлицевые и шпоночные соединения).

                  Редукторы всевозможных видов производятся во множестве типоразмеров, с различным оформлением посадочных мест входного и выходного валов. Практически, если вам необходимо подогнать под ваш механизм какой-либо редуктор с необходимыми параметрами, вы наверняка такой отыщете в каталогах. При этом для того, чтобы редуктор служил долго и безаварийно, необходимо учитывать параметры нагрузки на все его элементы.

                  ООО «ТД Элмаш» специализируется на сборке и продаже редукторов по всей России.

                  Редуктор. Виды и устройство. Применение и работа. Особенности

                  Редуктор – механическое преобразовывающее устройство, предназначенное для передачи крутящего момента с изменением его направления, скорости и тяговой силы в зависимости от необходимого значения. В классическом исполнении состоит из шестерен разного диаметра. В зависимости от соотношения размера ведущей и ведомой зубчатки может ускорять крутящий момент на ведомом валу, или наоборот делать его более медленным, но тяговым.

                  Что такое редуктор, как он работает, зачем используется

                  Механические редукторы позволяют взаимообратно изменять угловую скорость и крутящий момент. Эти величины выражаются передаточным отношением. Так, крутящий момент на входе в механизм редуктора выше, чем при выходе. При этом угловая скорость после прохождения устройства получается выше. Именно механизм такого типа обычно и подразумевается под определением «редуктор».  Передаточное число данного устройства всегда больше единицы.

                  Также существует понятие «повышающих редукторов». Под ним подразумеваются устройства противоположного направления действия, которые способны повышать прикладываемое усилие. Такой термин не применяется в официальной литературе, однако в ГОСТах используется понятие «повышающая передача», образование которой и подразумевает использование механизма такого типа.

                  Сам механизм простейшего редуктора подразумевает сцепление двух шестерней разного диаметра. Ведущая, на которую оказывается вращательное усилие, имеет меньший диаметр, а ведомая больший. К примеру, если в последней количество зубцов выше в 2 раза, то если первая сделает один оборот вокруг своей оси, то соединенная с ней ведомая обернется только наполовину. При этом тяговая способность на ее валу повысится в 2 раза, против того, что выдает источник вращения.

                  В целом механизм классического редуктора состоит из таких деталей:

                  • Корпус.
                  • Шестерни.
                  • Валы.

                  В конструкции может предусматриваться не два, а больше шестерен. Более сложные могут иметь возможность переключения ведомых элементов, чтобы получать на выходе крутящий момент с определенной изменяемой мощностью и угловой скоростью. По этому принципу работает коробка переключения передач автомобиля. Также в конструкции редуктора может предусматриваться система смазки или принудительного охлаждения.

                  Чтобы редуктор мог работать, важно, сцепление ведомого, ведущего и промежуточных элементов между собой. Для этого у них предусматриваются одинаковые зубья. Они идентичны по размеру, форме и шагу.

                  В качестве источника крутящего момента редуктора может применяться двигатель внутреннего сгорания, лопасти ветряка, гидростанции, электромотор или приводная ручка. Развиваемое ими усилие может быть недостаточным для конкретного подключенного механизма, или же ему недостает скорости. В таком случае применяются редукторы с необходимым передаточным числом.

                  При использовании редукторов всегда повышение скорости сопровождается снижением мощности крутящего момента и наоборот. В связи с этим важно высчитать необходимые значения передаточного числа для конкретного потребителя. Передаточное число редуктора рассчитывается в результате деления количества зубьев ведомой шестерни на ведущей. К примеру, у устройства со значениями 40 и 20 зубьев, оно составляет 2.

                  К примеру, если требуется использовать мотор для подъема груза путем намотки троса на барабан, то требуется невысокое вращение с малым крутящим моментом. В такой ситуации используется редуктор. Он меняет выходные характеристики, создавая оптимальный баланс между мощностью и скоростью. Хорошо эту ситуацию показывает пример велосипеда. Его звездочки соединенные роликовой цепью являются примером простого редуктора. Однако за счет того, что связка между ними происходит через цепь, то они имеют одинаковое направление вращения. Так, велосипедист выдает ограниченную мощность. Меняя сочетание ведомых звездочек при переключении передач, он может регулировать нагрузку при вращении педалей. Чем на большую ведомую звездочку выполняется переход, тем быстрее едет велосипед, но при этом крутить педали становится сложнее.

                  Виды редукторов
                  В современных механизмах применяют различные типы редукторов. Их классификация выполняется по нескольким параметрам:
                  • Типу передачи.
                  • Числу ступеней.
                  • Типу зубчатых колес.
                  • Расположению валов.

                  Все эти параметры являются важными составляющими, которые нужно учитывать при подборе редуктора для решения конкретных задач. Одни механизмы склонны к нагреву при высоких оборотах, другие меняют угол передачи крутящего момента, третьи отличаются компактностью и т. д.

                  Типы передачи
                  По типу передачи выполняется разделение редукторов на 4 вида:
                  • Червячные.
                  • Зубчатые.
                  • Зубчато-червячные.
                  • Планетарные.
                  Червячный тип

                  Состоит из червячного вала с винтовой накаткой, подобной резьбе, и зубчатого колеса с косыми зубами. С его помощью выполняется увеличение крутящего момента с уменьшением количества оборотов привода. Червячные редукторы получили распространение в разных сферах. К примеру, их устанавливают на привод автоматических ворот, станки по обработке металлов, электроподъемники. Устройство отличается приемлемым КПД. Оно встречается как в компактном исполнении, так и в виде больших промышленных механизмов. Размер редуктора влияет сугубо на механическую прочность. Перегрузка компактного механизма приводит к деформации вала или повреждению зубьев на шестерни. Чем крупнее редуктор, тем ниже такая вероятность.

                  Червячные редукторы отличаются сравнительно низким уровнем шума. Они имеют эффект самоторможения. При прекращении вращения они быстро останавливаются, а не оборачиваются по инерции. Специфика использования червячных редукторов заключается в том, что в них приводной вал располагается под прямым углом относительно ведомого. Это обусловлено особенностью стыковки червячного винта с шестерней.

                  Цилиндрический

                  Состоит только из шестерен в корпусе, насаженных на валы. За счет этого направление передачи крутящего момента не изменяется, как в червячном механизме. Устройства этого типа могут применяться как для повышения, так и снижения крутящего момента. Зачастую в их конструкции применяются промежуточные шестерни, чтобы пройти более точную коррекцию передаточного числа.

                  Чтобы зубчатые редукторы были действительно эффективными, в них применяется набор шестерен, расположенных ступенями. Такие устройства называют ступенчатыми. Первая пара выполняет преобразование крутящего момента в одно значение, после нее оно передается с другим и т. д. Естественно подобные сложения всегда влекут за собой снижение надежности и простоты ремонта. Подобные устройства могут иметь различные габариты, даже весьма компактные, несмотря на большой набор деталей

                  Планетарный редуктор

                  Имеет существенные отличия от обычного зубчатого и червячного. Его особенность в соосности входящего и выходящего потока мощности. Внутри корпуса редуктора имеются зубья. Данная деталь называется корончатая шестерня. Это обеспечивает сцепку с тремя, четырьмя или более сателлитными зубчатками. Те в свою очередь соединяются между собой водилом. При вращении они раскручивают центральную шестерню, называемую солнечной.

                  Существуют различные конфигурации планетарного редуктора, у которых в качестве опорного звена применяется:
                  • Коронная шестерня.
                  • Солнечная шестерня.
                  • Водило.

                  На практике можно использовать в качестве ведущего и ведомого любое звено планетарного редуктора. Однако в зависимости от применяемого варианта, рабочие качества механизма меняются. Такие устройства используются на гусеничной технике, грузовых машинах, больших лебедках, в конструкции автомобильного стартера.

                  Реверсивное движение

                  Специфика механики работы редуктора подразумевает, что при раскручивании ведущей шестерни в одну сторону, ведомая вращается в противоположную. Во многих случаях это не имеет никакого значения, или решается дальнейшей модернизацией механизма, принимающего передаваемый крутящий момент.

                  Если реверсивное движение является неприемлемым, для решения этой проблемы редуктор предусматривает промежуточную шестерню. Она сцепляется с ведущей, и в результате воздействия оборачивается в противоположном направлении. После этого уже в паре с ведомой крутит ее наоборот. Таким образом, направление вращения на выходе с редуктора получается такое же, как и на входе.

                  Применение промежуточной шестерни никак не влияют на конечное передаточное число, при условии их правильного расчета. Также при корректировке на них количества зубьев, можно менять фактические параметры редуктора, уменьшая ведомую зубчатку для компактности механизма.

                  Нередко в конструкции редукторов можно встретить целый ряд из промежуточных шестерен в непарном количестве, хотя на практике достаточно одной зубчатки. Увеличение их количества вызвано необходимостью удлинения передачи, к примеру, если требуется, чтобы ведомый вал расположился с большим выносом в сторону относительно ведущего.

                  Также в редукторах может использоваться увеличенное количество промежуточных шестерен разного размера с целью отбора от каждой из них крутящего момента с определенной угловой скоростью. Это требуется для функционирования вспомогательных механизмов. К примеру, с одной из зубчаток может сниматься вращение для работы маслонасоса принудительной смазки и т.д.

                  Похожие темы:

                  Сердечно-сосудистая медицина — Редуктор коронарного синуса для пациентов с рефрактерной стенокардией

                  Кар Питер Кристиан, Джаннопулос Андреас А., Бюхель Ронни Р., Гэмперли Оливер, Банай Шмуэль, Обейд Слейман, Люшер Томас Ф.

                  Ссылки на эту статью можно найти в PDF-файле.

                  Резюме

                  Хотя были достигнуты впечатляющие улучшения в хирургическом, интервенционном и медицинском лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, растет число пациентов с рефрактерной стенокардией, несмотря на оптимальное лечение.В настоящее время изучаются различные подходы к уменьшению стенокардии и улучшению качества жизни у этих пациентов, у которых «нет других вариантов». Замедление оттока коронарных вен путем имплантации стента, уменьшающего диаметр коронарного синуса, является многообещающим подходом, как показали недавние исследования фазы II. В этом отчете мы документируем первую имплантацию этого нового устройства в нашем учреждении в Швейцарии, даем пошаговое описание процедуры имплантации и обсуждаем имеющуюся в настоящее время литературу в отношении физиологии и клинических показаний для так называемого (коронарного синуса) редуктора. ™ устройство.

                  Ключевые слова: вмешательство, коронарный синус, рефрактерная стенокардия, редуктор

                  Вступление

                  У растущего числа пациентов с терминальной стадией ишемической болезни сердца наблюдается выраженная стенокардия, но ишемическая область недоступна для стандартных интервенционных или хирургических процедур, чаще всего из-за диффузного заболевания и / или закупорки шунтирующих трансплантатов, влияющих на кровоток на уровне микроциркуляция. Этим пациентам рекомендуется симптоматическое лечение классическими антиангинальными препаратами, такими как бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты, но этого может быть недостаточно для контроля симптомов. Новые подходы, включая новые фармакологические средства, такие как ранолазин, ивабрадин или никорандил, а также нефармакологические подходы в настоящее время проходят испытания, но пока ни один из них не доказал значительную пользу для пациентов из группы риска в более крупных исследованиях фазы II.

                  Совсем недавно хирургическая процедура 1950-х годов была «заново изобретена» как чрескожный вариант лечения рефрактерной стенокардии: ограничение венозного оттока сердца за счет уменьшения диаметра коронарного синуса, как первоначально описал Клод Шеффер Бек в его основополагающей статье, опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации в 1955 г. [1].Здесь мы сообщаем о первой имплантации нового устройства Neovasc Reducer для чрескожного введения в форме песочных часов (Neovasc Inc., Ричмонд, Канада, рис. 1A) в нашем учреждении пациенту с рефрактерной стенокардией класса Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS). III.

                  полноэкранный Рис. 1: (A) Reducer — это устройство в форме песочных часов, которое имплантируется в коронарный синус (изображение перепечатано из [27]). (B) На последней ангиограмме было обнаружено, что обходные пути к LAD, RCA и RIM являются патентоспособными.Однако анастомоз с RCX был хронически закрыт. Был сделан вывод, что дальнейшие коронарные вмешательства, включая реваскуляризацию CTO, не будут полезны для этого пациента. Улучшение стенокардии по классу CCS после имплантации CS Reducer (изменено из [25]). (C) Положительные изменения по классам CCS ≥1 и ≥2 чаще встречались у пациентов после имплантации Reducer . (D) В среднем класс CCS был снижен с 3,2 ± 0,4 на исходном уровне до 2,1 ± 1.0 через 6 месяцев наблюдения в группе Reducer по сравнению со снижением с 3,1 ± 0,3 до 2,6 ± 0,9 в контрольной группе (p = 0,001).

                  Описание кейса

                  История болезни

                  Мы сообщаем о 70-летнем пациенте мужского пола, у которого в течение последних 2-3 лет была стенокардия и одышка, вызванные физической нагрузкой (CCS III, New York Heart Association [NYHA] II). В остальном у него не было жалоб, в частности, ортопноэ, никтурии или значительного отека лодыжки при его текущем режиме лечения, который включал бисопролол 2.5 мг в сутки, рамиприл 2,5 мг в сутки и никорандил 10 мг два раза в сутки. В нашей клинике он хорошо известен благодаря долгой истории сердечно-сосудистых заболеваний. В 1976 и 1982 годах (в возрасте 30 и 36 лет соответственно) он перенес два инфаркта миокарда, но только в 1991 году ему был проведен первый аортокоронарное шунтирование (АКШ: вена-RCA, вена-RCX, LIMA-LAD). Восемнадцать лет спустя, с перекрытием двух венозных шунтов, недавно диагностированной тяжелой митральной регургитацией и стойкой стенокардией, пациенту было назначено повторное АКШ (RIMA-RCA / RCX, 2009) в сочетании с реконструкцией митрального клапана, включая имплантацию кольцо Physio диаметром 32 мм (Edwards LifeSciences, Ирвин, Калифорния, США).В последующие годы пациентка регулярно проходила плановые осмотры с тестами с физической нагрузкой. Ему были сделаны контрольные ангиограммы, которые продемонстрировали медленное прогрессирование ишемической болезни сердца как причины рецидивирующей стенокардии и неустойчивой желудочковой тахикардии (2010 г.). Лечение рефрактерной стенокардией ранолазином было непереносимым, поэтому он был переведен на никорандил. Также ему имплантировали кардиостимулятор по поводу брадикардической фибрилляции предсердий (2011 г.). При его последнем обследовании было зарегистрировано резко сниженная фракция выброса на 30%, с акинезией нижней, нижнебоковой и нижнечелюстной стенок и в целом гипокинетическим левым желудочком.Затем ишемию и жизнеспособность оценивали с помощью 13 N-NH 3 позитронно-эмиссионной томографии и визуализации перфузии миокарда (ПЭТ-MPI), которая показала снижение коронарного резерва и гиперемических скоростей, соответствующих значительной ишемии в левой передней нисходящей артерии (LAD) регион. Последующая коронарная ангиография показала, что шунты (LIMA-LAD, RIMA-RCA и vein-RIM) были очевидны, за исключением ранее известной хронической окклюзии прыжка в огибающую артерию (RCX) с окклюзией как дистально, так и проксимально от анастомоза ( инжир.1Б). Из-за отсутствия антеградного или ретроградного доступа реваскуляризация при хронической полной окклюзии (CTO) была невозможна. На этом этапе, когда медицинские и традиционные методы вмешательства были исчерпаны, состоялась междисциплинарная встреча с участием лечащих кардиологов и кардиохирургов, после чего было решено, что лучший курс терапии будет включать имплантацию устройства Reducer .

                  Пошаговое описание имплантации устройства

                  Мы применили аппарат через правую внутреннюю яремную вену.В вену вводили оболочку 9F, а затем многоцелевой катетер 5F осторожно вводили глубоко в главный сосуд коронарного синуса (рис. 2А). Введение контраста позволило визуализировать анатомию коронарного синуса, чтобы определить и измерить наиболее подходящее положение для имплантации устройства (рис. 2B). Затем проводник Supra Core 35 был помещен глубоко в коронарный синус (рис. 2C) и внутривенно введен гепарин. Прямой направляющий катетер 9F был установлен «методом матери и ребенка» дистальнее предполагаемого места имплантации; затем отводили многоцелевой катетер 5F.Затем Reducer внутри направляющего катетера был продвинут к предполагаемому месту имплантации (рис. 2D). Затем направляющий катетер 9F отводили до третьей или проксимальной отметки стента, и баллон надували под давлением 4 и 6 бар, при этом поддерживая направляющий катетер (рис. 2E). Введение контраста через направляющий катетер продемонстрировало полную окклюзию коронарного синуса баллоном Reducer (рис. 2F). Давление поддерживали в течение 30 секунд, прежде чем баллон был спущен.Затем направляющий катетер был отведен назад. Наконец, многоцелевой катетер был пропущен через Reducer (рис. 2G), и коронарный синус был визуализирован путем введения контрастного вещества дистальнее имплантированного устройства (рис. 2H).

                  полноэкранный Рисунок 2: Имплантация редуктора коронарного синуса (CS) в 8 этапов. (A) Размещение многоцелевого катетера в CS. (B) Визуализация анатомии CS и определение оптимального места для имплантации.(C) Размещение проволочного проводника глубоко в CS. (D) Размещение направляющего катетера только дистальнее планируемого места имплантации. (E) Накачивание редуктора . (F) Демонстрация полной окклюзии CS путем введения контрастного вещества. (G) Прохождение многоцелевого катетера через Reducer . (H) Проверьте ангиографию.
                  Постинтервенционный курс

                  Больничный курс после имплантации устройства прошел без осложнений.Пациент оставался бессимптомным в покое, без существенных изменений лабораторных показателей или ЭКГ на следующий день после имплантации. Он был выписан и записан на клиническое обследование и визуализацию через 8 недель. Назначен клопидогрель 75 мг в сутки в течение 1 мес (дополнительно к фенпрокумону, назначенному по поводу мерцательной аритмии). При следующем осмотре у пациента значительно уменьшились симптомы, и теперь он смог подняться на три этажа без стенокардии и одышки (CCS I, NYHA I).

                  Последующая гибридная визуализация с коронарной компьютерной томографией, ангиографией и ПЭТ-КТ продемонстрировала расположение Reducer в коронарном синусе (рис.3A-D) и улучшение общего количественного гиперемического кровотока с 0,83 до 1,08 мл / мин / г через 12 недель после имплантации. Наиболее значимо то, что гиперемический кровоток улучшился в области ПМЖВ с 0,89 до 1,31 мл / мин / г. Кроме того, глобальный резерв миокардиального кровотока увеличился с 1,61 до 1,82 (рис. 3E).

                  полноэкранный Рис. 3: Коронарная компьютерная томография, полученная из ангиографии, трехмерная реконструкция Reducer ™ в положении и сравнение перфузии миокарда до и после имплантации, согласно оценке 13 N-NH 3 позитронно-эмиссионная томография – визуализация перфузии миокарда (ПЭТ- MPI).(A-D) Reducer ™ имеет форму песочных часов и имплантируется глубоко в коронарный синус (стрелка). 3D-реконструкция демонстрирует положение относительно имплантированного кольца митрального клапана (стрелки) и электрода кардиостимулятора (звездочка). (E) По сравнению с состоянием до имплантации, перфузия как в состоянии покоя, так и при стрессе значительно увеличивается с помощью Reducer ™ (желтый / оранжевый: нормальная перфузия, пурпурный: снижение перфузии).

                  Обсуждение

                  В принципе, два основных варианта лечения ишемии при ишемической болезни сердца, чрескожное коронарное вмешательство и АКШ, направлены на увеличение коронарного кровотока к ишемизированному миокарду путем повторного открытия или обхода суженных или закупоренных эпикардиальных коронарных артерий соответственно.Такой подход увеличения притока к миокарду был принят как золотой стандарт лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно с острой ишемией миокарда. Однако в прошлом парадигматически иной подход также использовался для уменьшения ишемии на территориях, снабжаемых суженными или закупоренными коронарными артериями, т.е.перемещая кровь с неишемических на ишемические территории за счет уменьшения оттока из миокарда и тем самым повышения давления в коронарном синусе.Недавно сообщалось о безопасности и эффективности нового чрескожного устройства, воплощающего этот первоначально хирургический подход. Здесь мы сообщаем о первой имплантации этого нового устройства в нашем учреждении.

                  Субэндокардиальная микрососудистая сеть и ее вклад в целом

                  Связь между атеросклерозом крупных эпикардиальных коронарных артерий и ишемией миокарда хорошо задокументирована, а тяжесть ишемической болезни сердца является определяющим фактором выживания.Однако эпикардиальные артерии составляют лишь часть коронарной артериальной системы, которая также включает в себя более мелкие сосуды, включая преартериолы и интрамуральные артериолы — так называемую микрососудистую систему или микрососудистую сеть. Способность микроциркуляторного русла реагировать на стимулы для снижения коронарного сопротивления во время эпизодов повышенной потребности является основным фактором, определяющим резерв коронарного кровотока (то есть переход от базальной коронарной перфузии к максимальной коронарной вазодилатации).Таким образом, даже в ангиографически нормальных артериях ишемия и снижение резерва коронарного кровотока могут возникать из-за дисфункции микрососудов. У здоровых людей упражнения приводят к вазодилатации эпикарда и сокращению субэпикардиальной микроциркуляции, опосредованной избирательной активацией симпатической нервной системы, что приводит к увеличению субэндокардиальной перфузии [2]. Этот компенсаторный механизм, по-видимому, не работает у пациентов с ишемической болезнью сердца [3]. Это приводит к повышению преартериолярного давления, когда эпикардиальные коронарные артерии критически стенозированы, что приводит к перераспределению крови от субэндокардиального к субэпикардиальному слоям левого желудочка.Предполагается, что более высокое сосудистое сопротивление субэндокардиальных сосудов кондуита и субэндокардиальная микроциркуляция также играют роль в специфическом риске ишемии субэндокардиального слоя.

                  Распространенность рефрактерной стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца

                  Рефрактерная стенокардия была определена в рекомендациях Европейского общества кардиологов как «хроническое состояние (> 3 месяцев), характеризующееся наличием стенокардии, вызванной коронарной недостаточностью на фоне ИБС, которое невозможно контролировать с помощью комбинации медикаментозной терапии, ангиопластики и т.д. и операции коронарного шунтирования »[4].По оценкам, распространенность рефрактерной стенокардии составляет около 6–14% среди пациентов с ишемической болезнью сердца [5–7]. Данные программы OPTIMIST в кардиологическом центре Миннеаполиса (Варианты терапии ишемического синдрома миокарда) продемонстрировали на проспективной когорте из 1200 пациентов, что смертность от всех причин была относительно низкой в ​​первый год (3,9%; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,8–5,0 ) [8]. Однако по сравнению с другими пациентами с ишемической болезнью сердца, рефрактерная стенокардия связана с более низким качеством жизни [6, 9], более высокими показателями повторной госпитализации [7] и более высокой среднесрочной смертностью (28.4% в 9 лет, 95% ДИ 24,9–32,0) [8].

                  Ограничения ЧКВ и АКШ у этой популяции пациентов и доступные в настоящее время лекарства для улучшения этого

                  Основными причинами исключения пациентов с рефрактерной стенокардией из дальнейших вмешательств являются — по данным Миннеаполиса — в основном коллатерально-зависимый миокард (48%), диффузная болезнь коронарной артерии (47%), сильно дегенерированные системные трансплантаты вен (35%), плохое состояние. дистальные мишени (20%), множественные коронарные рестенозы (11%), отсутствие каналов трансплантата (4%) или их комбинация [8].Кроме того, наличие серьезных сопутствующих заболеваний (например, хроническое повреждение почек, цереброваскулярное заболевание) отдельно или в сочетании с возрастом пациента может ограничивать возможности традиционной реваскуляризации. В настоящее время основным методом лечения этих пациентов являются антиангинальные препараты и устранение вторичных факторов риска, в основном с ограниченным успехом. Помимо стандартного антиангинального лечения бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов и нитратами, следующие препараты доступны для пациентов с рецидивом симптомов, несмотря на максимальное стандартное лечение.Было продемонстрировано, что ранолазин уменьшает симптомы стенокардии и улучшает переносимость упражнений за счет ингибирования позднего внутреннего натриевого канала, что предотвращает перегрузку кальцием и снижает диастолическое напряжение. Он обычно используется в качестве заменителя или добавляется к бета-блокаторам, и его эффективность у пациентов со стабильной стенокардией была продемонстрирована в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (исследованиях MARISA, CARISA, TERISA, ERICA и MERLIN-TIMI-36) [10 –13]. Пергексилин и триметазидин способствуют переходу от окисления жирных кислот к окислению глюкозы и тем самым повышают метаболическую эффективность миокарда и уменьшают симптомы стенокардии [14, 15].Активируя калиевые каналы, никорандил способствует расширению артерий и вен и тем самым улучшает коронарный кровоток (исследование IONA) [16]. Ивабрадин, ингибитор тока синусового водителя ритма, эффективно снижает частоту сердечных сокращений. Он может уменьшить стенокардию у пациентов с CCS класса II или выше в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии [17]. Кроме того, технические усовершенствования в реваскуляризации хронических тотальных окклюзий, в частности, более широкое использование ретроградного подхода и передовых методов повторного входа, позволили уменьшить рефрактерные ангинозные симптомы у значительной части пациентов (метаанализ в [18]). .Дальнейшие подходы, включая инъекции стволовых клеток костного мозга [19], терапевтический ангиогенез [20] и стимуляцию спинного мозга, в настоящее время проходят испытания [18].

                  Механистический подход редуктора коронарного синуса и текущие показания

                  Принцип, лежащий в основе Reducer , основан на предположении, что уменьшение стенокардии может быть достигнуто за счет улучшения перфузии ишемизированного миокарда за счет увеличения давления в коронарном синусе.В исследованиях на животных было показано, что окклюзия коронарного синуса значительно снижает ишемическое повреждение и размер инфаркта миокарда примерно на 30% по сравнению с ложнооперированными животными [21, 22]. Были определены три основных механизма, которые могут внести свой вклад в это явление:

                  1. Повышение давления в коронарном синусе увеличивает противодавление в прекапиллярной артериолярной системе и тем самым усиливает дилатацию суженных субэндокардиальных капилляров, что смещает коронарный кровоток из субэпикарда в субэндокард.

                  2. Уменьшение коронарного кровотока и сократимости миокарда в инфаркте миокарда, что приводит к снижению регионального перфузионного давления. Когда давление в коронарном синусе повышается, это способствует сдвигу кровотока в уже существующих коллатералях от неишемического (высокое тканевое давление) к ишемическому (низкое тканевое давление) миокарда, в частности, к уменьшению субэндокардиальной ишемии [23]. Этот эффект наблюдался при сохраненном вазомоторном тонусе и без него, причем последний был вызван инфузией аденозина [24].

                  3. Поскольку субэндокард подвержен значительно более высокому риску ишемии, окклюзия коронарного синуса меняет соотношение субэндокардиального и эпикардиального кровотока в сторону субэндокарда. Кроме того, ранние исследования на свиньях показали, что полная окклюзия или постоянное сужение коронарного синуса приводит к неоваскуляризации (развитию новых коллатералей) в эпикардиальном и интрамиокардиальном слоях сердца.

                  В конечном итоге все эти механизмы приводят к улучшенной субэндокардиальной перфузии, усилению доставки кислорода, улучшенной сократительной функции и уменьшению симптомов стенокардии.В исследовании COSIRA (фаза II, COronary SInus Reducer для лечения рефрактерной стенокардии) 104 пациентам с рефрактерной стенокардией III или IV класса CCS и документально подтвержденной ишемией миокарда случайным образом назначили имплантацию Reducer или фиктивную процедуру [25]. , 26]. Улучшение по крайней мере двух классов CCS через 6 месяцев после имплантации было более частым в группе устройства (35 против 15%, p = 0,02; рис. 1C, D). Кроме того, качество жизни, оцененное с помощью опросника Seattle Angina Questionnaire, было значительно улучшено у пациентов с Reducer по сравнению с контрольной группой.Устройство оказалось безопасным, поскольку неблагоприятные исходы, такие как инфаркт миокарда или смерть, по-видимому, существенно не различались между группами ([25, 26], недавно рассмотрено в [27]). Насколько известно в настоящее время, редуктор коронарного синуса остается патентом в течение нескольких лет.

                  Текущие исследования

                  После публикации исследования фазы II COSIRA продолжающиеся в настоящее время исследования включают имплантацию демонстрации обратимой ишемии (исследование REDUCER, NCT01566175), а также сбор данных долгосрочного наблюдения после имплантации (исследование REDUCER-I, NCT02710435).Последнее представляет собой многонациональное исследование, в котором участвуют более десяти центров по всей Западной Европе, с проспективным (имплантация новых устройств) и ретроспективным (имплантация в рамках исследования COSIRA или под знаком CE) исследованием долгосрочных результатов. Его цель — привлечь до 400 пациентов, и набор в него ведется с декабря 2016 года (ориентировочное завершение начального образования в сентябре 2017 года). Будут проанализированы классические конечные точки (снижение класса CCS, возникновение серьезных побочных эффектов, серьезные сердечные нежелательные явления), а также изменения переносимости физической нагрузки и качества жизни.

                  Заключение

                  Пациенты с рефрактерной стенокардией составляют значительную часть всех пациентов с ишемической болезнью сердца и страдают пониженной толерантностью к физической нагрузке и снижением качества жизни. Поскольку ожидается, что в ближайшие десятилетия число таких пациентов будет расти, необходимо разработать новые стратегии лечения, чтобы улучшить медикаментозное лечение таких пациентов, у которых «нет выбора». Имплантация Reducer ™, несмотря на то, что это интервенционная процедура, проста и безопасна.Очевидно, что следует ожидать данных долгосрочного наблюдения в ходе продолжающихся в настоящее время испытаний. Но можно предположить, что этот подход будет иметь значение в будущем лечении пациентов с рефрактерной стенокардией из-за дисфункции микрососудов.

                  Заявление о раскрытии информации

                  С. Банаис — медицинский директор Neovasc Inc. О другом потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

                  Переписка

                  Для корреспонденции:
                  Питер Кристиан Кар, MD
                  UniversitatsSpital Zurich
                  Ramistrasse 100
                  CH-8091 Zurich
                  Pckahr [at] gmail.ком

                  Рекомендации

                  1 Бек С.С., Лейнингер Д.С. Научные основы хирургического лечения ишемической болезни сердца. J Am Med Assoc. 1955. 159 (13): 1264–71. DOI: https: //doi.org/10.1001/jama.1955.02960300008003.

                  2 Фейгл Э. Парадокс адренергического сужения коронарных сосудов. Тираж. 1987. 76 (4): 737–45. DOI: https: //doi.org/10.1161/01.CIR.76.4.737.

                  3 Crea F, Galassi AR, Carlos Kaski J, Pupita G, El Tamimi H, Davies GJ и др.Влияние теофиллина на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой. Ланцет. 1989. 333 (8640): 683–6. DOI: https: //doi.org/10.1016/S0140-6736 (89) 92204-6.

                  4 Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T. и др. Проблема хронической рефрактерной стенокардии; отчет Объединенной исследовательской группы ESC по лечению рефрактерной стенокардии. Eur Heart J. 2002; 23 (5): 355–70. DOI: https: //doi.org/10.1053/euhj.2001.2706.

                  5 Мукерджи Д., Комелла К., Бхатт Д.Л., Роу М.Т., Патель В., Эллис С.Г.Клинический исход когорты пациентов, подходящих для терапевтического ангиогенеза или трансмиокардиальной реваскуляризации. Am Heart J. 2001; 142 (1): 72–4. DOI: https: //doi.org/10.1067/mhj.2001.115786.

                  6 Brorsson B, Bernstein SJ, Brook RH, Werkö L. Качество жизни пациентов с хронической стабильной стенокардией до и через четыре года после коронарной реваскуляризации по сравнению с нормальной популяцией. Сердце. 2002. 87 (2): 140–5. DOI: https: //doi.org/10.1136/heart.87.2.140.

                  7 Уильямс Б., Менон М., Сатран Д., Хейворд Д., Ходжес Дж. С., Берк М. Н. и др.Пациенты с ИБС, не поддающиеся традиционной реваскуляризации: распространенность и 3-летняя смертность. Катетер Cardiovasc Interv. 2010. 75 (6): 886–91.

                  8 Генри Т.Д., Сатран Д., Ходжес Д.С., Джонсон Р.К., Пулозе А.К., Кэмпбелл А.Р. и др. Долгосрочная выживаемость пациентов с рефрактерной стенокардией. Eur Heart J. 2013; 34 (34): 2683–8. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/eht165.

                  9 Lenzen M, Scholte op Reimer W, Norekvål TM, De Geest S, Fridlund B, Heikkilä J, et al.Фармакологическое лечение и предполагаемое состояние здоровья в течение одного года наблюдения у пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца, но не подходящих для реваскуляризации. Результаты исследования сердца по коронарной реваскуляризации. Eur J Cardiovasc Nurs. 2006. 5 (2): 115–21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2006.01.003.

                  10 Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, Hanley P, Meluzin J, Kuch J и др .; МАРИСА Следователи. Антиишемические эффекты и длительная выживаемость при монотерапии ранолазином у пациентов с хронической тяжелой стенокардией.J Am Coll Cardiol. 2004. 43 (8): 1375–82. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2003.11.045.

                  11 Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, Skopal J, Chumakova G, Kuch J, et al., Исследователи «Оценка комбинации ранолазина при стабильной стенокардии» (CARISA). Влияние ранолазина с атенололом, амлодипином или дилтиаземом на переносимость физической нагрузки и частоту стенокардии у пациентов с тяжелой хронической стенокардией: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004. 291 (3): 309–16. DOI: https: //doi.org/10.1001/jama.291.3.309.

                  12 Косибород М., Арнольд С.В., Спертус Дж. А., Макгуайр Д. К., Ли И, Юэ П. и др. Оценка ранолазина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической стабильной стенокардией: результаты рандомизированного клинического исследования TERISA (оценка ранолазина при диабете 2 типа у субъектов с хронической стабильной стенокардией). J Am Coll Cardiol. 2013. 61 (20): 2038–45. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.011.

                  13 Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L, Hedgepeth CM, et al.Влияние ранолазина, антиангинального агента с новыми электрофизиологическими свойствами, на частоту аритмий у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: результаты исследования метаболической эффективности ранолазина для уменьшения ишемии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Тромболизис в миокарде Инфаркт 36 (MERLIN-TIMI 36) рандомизированное контролируемое исследование. Тираж. 2007. 116 (15): 1647–52. DOI: https: //doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.724880.

                  14 Фан Т.Т., Шиву Г.Н., Чоудхури А., Абозгуиа К., Дэвис К., Найду Ю. и др.Многоцентровый опыт использования пергексилина при хронической сердечной недостаточности и рефрактерной стенокардии: старый препарат, новая надежда. Eur J Heart Fail. 2009. 11 (9): 881–6. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurjhf/hfp106.

                  15 Витале С., Сполетини И., Малорни В., Перроне-Филарди П., Вольтеррани М., Розано Г.М. Эффективность триметазидина на функциональную способность у симптомных пациентов со стабильной стенокардией напряжения — исследование VASCO-стенокардии. Int J Cardiol. 2013. 168 (2): 1078–81. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.11.001.

                  16 Исследовательская группа IONA. Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Ланцет. 2002. 359 (9314): 1269–75. DOI: https: //doi.org/10.1016/S0140-6736 (02) 08265-X.

                  17 Тардиф Дж. К., Пониковски П., Кахан Т.; АССОЦИАЦИЯ исследователей. Эффективность ингибитора тока I (f) ивабрадина у пациентов с хронической стабильной стенокардией, получающих терапию бета-блокаторами: 4-месячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Eur Heart J. 2009; 30 (5): 540–8. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehn571.

                  18 Пан Х, Бао Х, Си Й, Сюй Ц, Чен Х, Гао Х и др. Стимуляция спинного мозга при рефрактерной стенокардии: систематический обзор и метаанализ. Clin J Pain. 2017; 33 (6): 543–51. DOI: https: //doi.org/10.1097/AJP.0000000000000435.

                  19 Генри Т.Д., Лосордо Д.В., Траверс Дж. Х., Шац Р. А., Джоликер Э. М., Шаер Г. Л. и др. Терапия аутологичными клетками CD34 + улучшает переносимость физических нагрузок, частоту стенокардии и снижает смертность при невосприимчивой стенокардии: объединенный анализ рандомизированных двойных слепых исследований на уровне пациентов.Eur Heart J. 2018. [Epub перед печатью.] Doi: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx764.

                  20 Хартикайнен Дж., Хассинен И., Хедман А., Кивеля А., Сарасте А., Кнуути Дж. И др. Аденовирусный интрамиокардиальный перенос гена VEGF-DΔNΔC увеличивает резерв перфузии миокарда у пациентов с рефрактерной стенокардией: исследование фазы I / IIa с последующим наблюдением в течение 1 года. Eur Heart J. 2017; 38 (33): 2547–55. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx352.

                  21 Mohl W., Glogar DH, Mayr H, Losert U, Sochor H, Pachinger O и др.Уменьшение размера инфаркта, вызванное перемежающейся окклюзией коронарного синуса под контролем давления. Am J Cardiol. 1984. 53 (7): 923–8. DOI: https: //doi.org/10.1016/0002-9149 (84) -5.

                  22 Сайеда Б., Шукро С., Хайнце Г., Модаресси К., Глогар Д., Маурер Г. и др. Спасительный потенциал вмешательств на коронарном синусе: метаанализ и патофизиологические последствия. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. 127 (6): 1703–12. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.01.036.

                  23 Сато М., Сайто Т., Мицуги М., Сайто С., Ниитсума Т., Маэхара К. и др.Влияние сердечного сокращения и повышения давления в коронарном синусе на коллатеральное кровообращение. Am J Physiol. 1996; 271 (4 Pt 2): h2433–40.

                  24 Идо А., Хасебе Н., Мацухаши Х., Кикучи К. Окклюзия коронарного синуса усиливает коронарный коллатеральный кровоток и снижает субэндокардиальную ишемию. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280 (3): h2361–7. DOI: https: //doi.org/10.1152/ajpheart.2001.280.3.h2361.

                  25 Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, Pettersson T., Sainsbury P, Hill J и др.Эффективность устройства для сужения коронарного синуса при рефрактерной стенокардии. N Engl J Med. 2015; 372 (6): 519–27. DOI: https: //doi.org/10.1056/NEJMoa1402556.

                  26 Banai S, Ben Muvhar S, Parikh KH, Medina A, Sievert H, Seth A, et al. Стент редуктора коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное открытое многоцентровое технико-экономическое исследование с участием человека. J Am Coll Cardiol. 2007. 49 (17): 1783–9. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2007.01.061.

                  27 Кенигштейн М., Джаннини Ф., Банай С. Редуктор у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Eur Heart J. 2017. [Epub перед печатью.] Doi: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx486.

                  Авторские права


                  Опубликовано в соответствии с лицензией об авторских правах
                  «Атрибуция — Некоммерческое — Без производных 4.0».
                  Запрещается повторное использование в коммерческих целях без разрешения.
                  См .: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

                  Сердечно-сосудистая медицина — Редуктор коронарного синуса для пациентов с рефрактерной стенокардией

                  Кар Питер Кристиан, Джаннопулос Андреас А., Бюхель Ронни Р., Гэмперли Оливер, Банай Шмуэль, Обейд Слейман, Люшер Томас Ф.

                  Ссылки на эту статью можно найти в PDF-файле.

                  Резюме

                  Хотя были достигнуты впечатляющие улучшения в хирургическом, интервенционном и медицинском лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, растет число пациентов с рефрактерной стенокардией, несмотря на оптимальное лечение. В настоящее время изучаются различные подходы к уменьшению стенокардии и улучшению качества жизни у этих пациентов, у которых «нет других вариантов». Замедление оттока коронарных вен путем имплантации стента, уменьшающего диаметр коронарного синуса, является многообещающим подходом, как показали недавние исследования фазы II.В этом отчете мы документируем первую имплантацию этого нового устройства в нашем учреждении в Швейцарии, даем пошаговое описание процедуры имплантации и обсуждаем имеющуюся в настоящее время литературу в отношении физиологии и клинических показаний для так называемого (коронарного синуса) редуктора. ™ устройство.

                  Ключевые слова: вмешательство, коронарный синус, рефрактерная стенокардия, редуктор

                  Вступление

                  У растущего числа пациентов с терминальной стадией ишемической болезни сердца наблюдается выраженная стенокардия, но ишемическая область недоступна для стандартных интервенционных или хирургических процедур, чаще всего из-за диффузного заболевания и / или закупорки шунтирующих трансплантатов, влияющих на кровоток на уровне микроциркуляция.Этим пациентам рекомендуется симптоматическое лечение классическими антиангинальными препаратами, такими как бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты, но этого может быть недостаточно для контроля симптомов. Новые подходы, включая новые фармакологические средства, такие как ранолазин, ивабрадин или никорандил, а также нефармакологические подходы в настоящее время проходят испытания, но пока ни один из них не доказал значительную пользу для пациентов из группы риска в более крупных исследованиях фазы II.

                  Совсем недавно хирургическая процедура 1950-х годов была «заново изобретена» как чрескожный вариант лечения рефрактерной стенокардии: ограничение венозного оттока сердца за счет уменьшения диаметра коронарного синуса, как первоначально описал Клод Шеффер Бек в его основополагающей статье, опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации в 1955 г. [1].Здесь мы сообщаем о первой имплантации нового устройства Neovasc Reducer для чрескожного введения в форме песочных часов (Neovasc Inc., Ричмонд, Канада, рис. 1A) в нашем учреждении пациенту с рефрактерной стенокардией класса Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS). III.

                  полноэкранный Рис. 1: (A) Reducer — это устройство в форме песочных часов, которое имплантируется в коронарный синус (изображение перепечатано из [27]). (B) На последней ангиограмме было обнаружено, что обходные пути к LAD, RCA и RIM являются патентоспособными.Однако анастомоз с RCX был хронически закрыт. Был сделан вывод, что дальнейшие коронарные вмешательства, включая реваскуляризацию CTO, не будут полезны для этого пациента. Улучшение стенокардии по классу CCS после имплантации CS Reducer (изменено из [25]). (C) Положительные изменения по классам CCS ≥1 и ≥2 чаще встречались у пациентов после имплантации Reducer . (D) В среднем класс CCS был снижен с 3,2 ± 0,4 на исходном уровне до 2,1 ± 1.0 через 6 месяцев наблюдения в группе Reducer по сравнению со снижением с 3,1 ± 0,3 до 2,6 ± 0,9 в контрольной группе (p = 0,001).

                  Описание кейса

                  История болезни

                  Мы сообщаем о 70-летнем пациенте мужского пола, у которого в течение последних 2-3 лет была стенокардия и одышка, вызванные физической нагрузкой (CCS III, New York Heart Association [NYHA] II). В остальном у него не было жалоб, в частности, ортопноэ, никтурии или значительного отека лодыжки при его текущем режиме лечения, который включал бисопролол 2.5 мг в сутки, рамиприл 2,5 мг в сутки и никорандил 10 мг два раза в сутки. В нашей клинике он хорошо известен благодаря долгой истории сердечно-сосудистых заболеваний. В 1976 и 1982 годах (в возрасте 30 и 36 лет соответственно) он перенес два инфаркта миокарда, но только в 1991 году ему был проведен первый аортокоронарное шунтирование (АКШ: вена-RCA, вена-RCX, LIMA-LAD). Восемнадцать лет спустя, с перекрытием двух венозных шунтов, недавно диагностированной тяжелой митральной регургитацией и стойкой стенокардией, пациенту было назначено повторное АКШ (RIMA-RCA / RCX, 2009) в сочетании с реконструкцией митрального клапана, включая имплантацию кольцо Physio диаметром 32 мм (Edwards LifeSciences, Ирвин, Калифорния, США).В последующие годы пациентка регулярно проходила плановые осмотры с тестами с физической нагрузкой. Ему были сделаны контрольные ангиограммы, которые продемонстрировали медленное прогрессирование ишемической болезни сердца как причины рецидивирующей стенокардии и неустойчивой желудочковой тахикардии (2010 г.). Лечение рефрактерной стенокардией ранолазином было непереносимым, поэтому он был переведен на никорандил. Также ему имплантировали кардиостимулятор по поводу брадикардической фибрилляции предсердий (2011 г.). При его последнем обследовании было зарегистрировано резко сниженная фракция выброса на 30%, с акинезией нижней, нижнебоковой и нижнечелюстной стенок и в целом гипокинетическим левым желудочком.Затем ишемию и жизнеспособность оценивали с помощью 13 N-NH 3 позитронно-эмиссионной томографии и визуализации перфузии миокарда (ПЭТ-MPI), которая показала снижение коронарного резерва и гиперемических скоростей, соответствующих значительной ишемии в левой передней нисходящей артерии (LAD) регион. Последующая коронарная ангиография показала, что шунты (LIMA-LAD, RIMA-RCA и vein-RIM) были очевидны, за исключением ранее известной хронической окклюзии прыжка в огибающую артерию (RCX) с окклюзией как дистально, так и проксимально от анастомоза ( инжир.1Б). Из-за отсутствия антеградного или ретроградного доступа реваскуляризация при хронической полной окклюзии (CTO) была невозможна. На этом этапе, когда медицинские и традиционные методы вмешательства были исчерпаны, состоялась междисциплинарная встреча с участием лечащих кардиологов и кардиохирургов, после чего было решено, что лучший курс терапии будет включать имплантацию устройства Reducer .

                  Пошаговое описание имплантации устройства

                  Мы применили аппарат через правую внутреннюю яремную вену.В вену вводили оболочку 9F, а затем многоцелевой катетер 5F осторожно вводили глубоко в главный сосуд коронарного синуса (рис. 2А). Введение контраста позволило визуализировать анатомию коронарного синуса, чтобы определить и измерить наиболее подходящее положение для имплантации устройства (рис. 2B). Затем проводник Supra Core 35 был помещен глубоко в коронарный синус (рис. 2C) и внутривенно введен гепарин. Прямой направляющий катетер 9F был установлен «методом матери и ребенка» дистальнее предполагаемого места имплантации; затем отводили многоцелевой катетер 5F.Затем Reducer внутри направляющего катетера был продвинут к предполагаемому месту имплантации (рис. 2D). Затем направляющий катетер 9F отводили до третьей или проксимальной отметки стента, и баллон надували под давлением 4 и 6 бар, при этом поддерживая направляющий катетер (рис. 2E). Введение контраста через направляющий катетер продемонстрировало полную окклюзию коронарного синуса баллоном Reducer (рис. 2F). Давление поддерживали в течение 30 секунд, прежде чем баллон был спущен.Затем направляющий катетер был отведен назад. Наконец, многоцелевой катетер был пропущен через Reducer (рис. 2G), и коронарный синус был визуализирован путем введения контрастного вещества дистальнее имплантированного устройства (рис. 2H).

                  полноэкранный Рисунок 2: Имплантация редуктора коронарного синуса (CS) в 8 этапов. (A) Размещение многоцелевого катетера в CS. (B) Визуализация анатомии CS и определение оптимального места для имплантации.(C) Размещение проволочного проводника глубоко в CS. (D) Размещение направляющего катетера только дистальнее планируемого места имплантации. (E) Накачивание редуктора . (F) Демонстрация полной окклюзии CS путем введения контрастного вещества. (G) Прохождение многоцелевого катетера через Reducer . (H) Проверьте ангиографию.
                  Постинтервенционный курс

                  Больничный курс после имплантации устройства прошел без осложнений.Пациент оставался бессимптомным в покое, без существенных изменений лабораторных показателей или ЭКГ на следующий день после имплантации. Он был выписан и записан на клиническое обследование и визуализацию через 8 недель. Назначен клопидогрель 75 мг в сутки в течение 1 мес (дополнительно к фенпрокумону, назначенному по поводу мерцательной аритмии). При следующем осмотре у пациента значительно уменьшились симптомы, и теперь он смог подняться на три этажа без стенокардии и одышки (CCS I, NYHA I).

                  Последующая гибридная визуализация с коронарной компьютерной томографией, ангиографией и ПЭТ-КТ продемонстрировала расположение Reducer в коронарном синусе (рис.3A-D) и улучшение общего количественного гиперемического кровотока с 0,83 до 1,08 мл / мин / г через 12 недель после имплантации. Наиболее значимо то, что гиперемический кровоток улучшился в области ПМЖВ с 0,89 до 1,31 мл / мин / г. Кроме того, глобальный резерв миокардиального кровотока увеличился с 1,61 до 1,82 (рис. 3E).

                  полноэкранный Рис. 3: Коронарная компьютерная томография, полученная из ангиографии, трехмерная реконструкция Reducer ™ в положении и сравнение перфузии миокарда до и после имплантации, согласно оценке 13 N-NH 3 позитронно-эмиссионная томография – визуализация перфузии миокарда (ПЭТ- MPI).(A-D) Reducer ™ имеет форму песочных часов и имплантируется глубоко в коронарный синус (стрелка). 3D-реконструкция демонстрирует положение относительно имплантированного кольца митрального клапана (стрелки) и электрода кардиостимулятора (звездочка). (E) По сравнению с состоянием до имплантации, перфузия как в состоянии покоя, так и при стрессе значительно увеличивается с помощью Reducer ™ (желтый / оранжевый: нормальная перфузия, пурпурный: снижение перфузии).

                  Обсуждение

                  В принципе, два основных варианта лечения ишемии при ишемической болезни сердца, чрескожное коронарное вмешательство и АКШ, направлены на увеличение коронарного кровотока к ишемизированному миокарду путем повторного открытия или обхода суженных или закупоренных эпикардиальных коронарных артерий соответственно.Такой подход увеличения притока к миокарду был принят как золотой стандарт лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно с острой ишемией миокарда. Однако в прошлом парадигматически иной подход также использовался для уменьшения ишемии на территориях, снабжаемых суженными или закупоренными коронарными артериями, т.е.перемещая кровь с неишемических на ишемические территории за счет уменьшения оттока из миокарда и тем самым повышения давления в коронарном синусе.Недавно сообщалось о безопасности и эффективности нового чрескожного устройства, воплощающего этот первоначально хирургический подход. Здесь мы сообщаем о первой имплантации этого нового устройства в нашем учреждении.

                  Субэндокардиальная микрососудистая сеть и ее вклад в целом

                  Связь между атеросклерозом крупных эпикардиальных коронарных артерий и ишемией миокарда хорошо задокументирована, а тяжесть ишемической болезни сердца является определяющим фактором выживания.Однако эпикардиальные артерии составляют лишь часть коронарной артериальной системы, которая также включает в себя более мелкие сосуды, включая преартериолы и интрамуральные артериолы — так называемую микрососудистую систему или микрососудистую сеть. Способность микроциркуляторного русла реагировать на стимулы для снижения коронарного сопротивления во время эпизодов повышенной потребности является основным фактором, определяющим резерв коронарного кровотока (то есть переход от базальной коронарной перфузии к максимальной коронарной вазодилатации).Таким образом, даже в ангиографически нормальных артериях ишемия и снижение резерва коронарного кровотока могут возникать из-за дисфункции микрососудов. У здоровых людей упражнения приводят к вазодилатации эпикарда и сокращению субэпикардиальной микроциркуляции, опосредованной избирательной активацией симпатической нервной системы, что приводит к увеличению субэндокардиальной перфузии [2]. Этот компенсаторный механизм, по-видимому, не работает у пациентов с ишемической болезнью сердца [3]. Это приводит к повышению преартериолярного давления, когда эпикардиальные коронарные артерии критически стенозированы, что приводит к перераспределению крови от субэндокардиального к субэпикардиальному слоям левого желудочка.Предполагается, что более высокое сосудистое сопротивление субэндокардиальных сосудов кондуита и субэндокардиальная микроциркуляция также играют роль в специфическом риске ишемии субэндокардиального слоя.

                  Распространенность рефрактерной стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца

                  Рефрактерная стенокардия была определена в рекомендациях Европейского общества кардиологов как «хроническое состояние (> 3 месяцев), характеризующееся наличием стенокардии, вызванной коронарной недостаточностью на фоне ИБС, которое невозможно контролировать с помощью комбинации медикаментозной терапии, ангиопластики и т.д. и операции коронарного шунтирования »[4].По оценкам, распространенность рефрактерной стенокардии составляет около 6–14% среди пациентов с ишемической болезнью сердца [5–7]. Данные программы OPTIMIST в кардиологическом центре Миннеаполиса (Варианты терапии ишемического синдрома миокарда) продемонстрировали на проспективной когорте из 1200 пациентов, что смертность от всех причин была относительно низкой в ​​первый год (3,9%; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,8–5,0 ) [8]. Однако по сравнению с другими пациентами с ишемической болезнью сердца, рефрактерная стенокардия связана с более низким качеством жизни [6, 9], более высокими показателями повторной госпитализации [7] и более высокой среднесрочной смертностью (28.4% в 9 лет, 95% ДИ 24,9–32,0) [8].

                  Ограничения ЧКВ и АКШ у этой популяции пациентов и доступные в настоящее время лекарства для улучшения этого

                  Основными причинами исключения пациентов с рефрактерной стенокардией из дальнейших вмешательств являются — по данным Миннеаполиса — в основном коллатерально-зависимый миокард (48%), диффузная болезнь коронарной артерии (47%), сильно дегенерированные системные трансплантаты вен (35%), плохое состояние. дистальные мишени (20%), множественные коронарные рестенозы (11%), отсутствие каналов трансплантата (4%) или их комбинация [8].Кроме того, наличие серьезных сопутствующих заболеваний (например, хроническое повреждение почек, цереброваскулярное заболевание) отдельно или в сочетании с возрастом пациента может ограничивать возможности традиционной реваскуляризации. В настоящее время основным методом лечения этих пациентов являются антиангинальные препараты и устранение вторичных факторов риска, в основном с ограниченным успехом. Помимо стандартного антиангинального лечения бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов и нитратами, следующие препараты доступны для пациентов с рецидивом симптомов, несмотря на максимальное стандартное лечение.Было продемонстрировано, что ранолазин уменьшает симптомы стенокардии и улучшает переносимость упражнений за счет ингибирования позднего внутреннего натриевого канала, что предотвращает перегрузку кальцием и снижает диастолическое напряжение. Он обычно используется в качестве заменителя или добавляется к бета-блокаторам, и его эффективность у пациентов со стабильной стенокардией была продемонстрирована в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (исследованиях MARISA, CARISA, TERISA, ERICA и MERLIN-TIMI-36) [10 –13]. Пергексилин и триметазидин способствуют переходу от окисления жирных кислот к окислению глюкозы и тем самым повышают метаболическую эффективность миокарда и уменьшают симптомы стенокардии [14, 15].Активируя калиевые каналы, никорандил способствует расширению артерий и вен и тем самым улучшает коронарный кровоток (исследование IONA) [16]. Ивабрадин, ингибитор тока синусового водителя ритма, эффективно снижает частоту сердечных сокращений. Он может уменьшить стенокардию у пациентов с CCS класса II или выше в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии [17]. Кроме того, технические усовершенствования в реваскуляризации хронических тотальных окклюзий, в частности, более широкое использование ретроградного подхода и передовых методов повторного входа, позволили уменьшить рефрактерные ангинозные симптомы у значительной части пациентов (метаанализ в [18]). .Дальнейшие подходы, включая инъекции стволовых клеток костного мозга [19], терапевтический ангиогенез [20] и стимуляцию спинного мозга, в настоящее время проходят испытания [18].

                  Механистический подход редуктора коронарного синуса и текущие показания

                  Принцип, лежащий в основе Reducer , основан на предположении, что уменьшение стенокардии может быть достигнуто за счет улучшения перфузии ишемизированного миокарда за счет увеличения давления в коронарном синусе.В исследованиях на животных было показано, что окклюзия коронарного синуса значительно снижает ишемическое повреждение и размер инфаркта миокарда примерно на 30% по сравнению с ложнооперированными животными [21, 22]. Были определены три основных механизма, которые могут внести свой вклад в это явление:

                  1. Повышение давления в коронарном синусе увеличивает противодавление в прекапиллярной артериолярной системе и тем самым усиливает дилатацию суженных субэндокардиальных капилляров, что смещает коронарный кровоток из субэпикарда в субэндокард.

                  2. Уменьшение коронарного кровотока и сократимости миокарда в инфаркте миокарда, что приводит к снижению регионального перфузионного давления. Когда давление в коронарном синусе повышается, это способствует сдвигу кровотока в уже существующих коллатералях от неишемического (высокое тканевое давление) к ишемическому (низкое тканевое давление) миокарда, в частности, к уменьшению субэндокардиальной ишемии [23]. Этот эффект наблюдался при сохраненном вазомоторном тонусе и без него, причем последний был вызван инфузией аденозина [24].

                  3. Поскольку субэндокард подвержен значительно более высокому риску ишемии, окклюзия коронарного синуса меняет соотношение субэндокардиального и эпикардиального кровотока в сторону субэндокарда. Кроме того, ранние исследования на свиньях показали, что полная окклюзия или постоянное сужение коронарного синуса приводит к неоваскуляризации (развитию новых коллатералей) в эпикардиальном и интрамиокардиальном слоях сердца.

                  В конечном итоге все эти механизмы приводят к улучшенной субэндокардиальной перфузии, усилению доставки кислорода, улучшенной сократительной функции и уменьшению симптомов стенокардии.В исследовании COSIRA (фаза II, COronary SInus Reducer для лечения рефрактерной стенокардии) 104 пациентам с рефрактерной стенокардией III или IV класса CCS и документально подтвержденной ишемией миокарда случайным образом назначили имплантацию Reducer или фиктивную процедуру [25]. , 26]. Улучшение по крайней мере двух классов CCS через 6 месяцев после имплантации было более частым в группе устройства (35 против 15%, p = 0,02; рис. 1C, D). Кроме того, качество жизни, оцененное с помощью опросника Seattle Angina Questionnaire, было значительно улучшено у пациентов с Reducer по сравнению с контрольной группой.Устройство оказалось безопасным, поскольку неблагоприятные исходы, такие как инфаркт миокарда или смерть, по-видимому, существенно не различались между группами ([25, 26], недавно рассмотрено в [27]). Насколько известно в настоящее время, редуктор коронарного синуса остается патентом в течение нескольких лет.

                  Текущие исследования

                  После публикации исследования фазы II COSIRA продолжающиеся в настоящее время исследования включают имплантацию демонстрации обратимой ишемии (исследование REDUCER, NCT01566175), а также сбор данных долгосрочного наблюдения после имплантации (исследование REDUCER-I, NCT02710435).Последнее представляет собой многонациональное исследование, в котором участвуют более десяти центров по всей Западной Европе, с проспективным (имплантация новых устройств) и ретроспективным (имплантация в рамках исследования COSIRA или под знаком CE) исследованием долгосрочных результатов. Его цель — привлечь до 400 пациентов, и набор в него ведется с декабря 2016 года (ориентировочное завершение начального образования в сентябре 2017 года). Будут проанализированы классические конечные точки (снижение класса CCS, возникновение серьезных побочных эффектов, серьезные сердечные нежелательные явления), а также изменения переносимости физической нагрузки и качества жизни.

                  Заключение

                  Пациенты с рефрактерной стенокардией составляют значительную часть всех пациентов с ишемической болезнью сердца и страдают пониженной толерантностью к физической нагрузке и снижением качества жизни. Поскольку ожидается, что в ближайшие десятилетия число таких пациентов будет расти, необходимо разработать новые стратегии лечения, чтобы улучшить медикаментозное лечение таких пациентов, у которых «нет выбора». Имплантация Reducer ™, несмотря на то, что это интервенционная процедура, проста и безопасна.Очевидно, что следует ожидать данных долгосрочного наблюдения в ходе продолжающихся в настоящее время испытаний. Но можно предположить, что этот подход будет иметь значение в будущем лечении пациентов с рефрактерной стенокардией из-за дисфункции микрососудов.

                  Заявление о раскрытии информации

                  С. Банаис — медицинский директор Neovasc Inc. О другом потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

                  Переписка

                  Для корреспонденции:
                  Питер Кристиан Кар, MD
                  UniversitatsSpital Zurich
                  Ramistrasse 100
                  CH-8091 Zurich
                  Pckahr [at] gmail.ком

                  Рекомендации

                  1 Бек С.С., Лейнингер Д.С. Научные основы хирургического лечения ишемической болезни сердца. J Am Med Assoc. 1955. 159 (13): 1264–71. DOI: https: //doi.org/10.1001/jama.1955.02960300008003.

                  2 Фейгл Э. Парадокс адренергического сужения коронарных сосудов. Тираж. 1987. 76 (4): 737–45. DOI: https: //doi.org/10.1161/01.CIR.76.4.737.

                  3 Crea F, Galassi AR, Carlos Kaski J, Pupita G, El Tamimi H, Davies GJ и др.Влияние теофиллина на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой. Ланцет. 1989. 333 (8640): 683–6. DOI: https: //doi.org/10.1016/S0140-6736 (89) 92204-6.

                  4 Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T. и др. Проблема хронической рефрактерной стенокардии; отчет Объединенной исследовательской группы ESC по лечению рефрактерной стенокардии. Eur Heart J. 2002; 23 (5): 355–70. DOI: https: //doi.org/10.1053/euhj.2001.2706.

                  5 Мукерджи Д., Комелла К., Бхатт Д.Л., Роу М.Т., Патель В., Эллис С.Г.Клинический исход когорты пациентов, подходящих для терапевтического ангиогенеза или трансмиокардиальной реваскуляризации. Am Heart J. 2001; 142 (1): 72–4. DOI: https: //doi.org/10.1067/mhj.2001.115786.

                  6 Brorsson B, Bernstein SJ, Brook RH, Werkö L. Качество жизни пациентов с хронической стабильной стенокардией до и через четыре года после коронарной реваскуляризации по сравнению с нормальной популяцией. Сердце. 2002. 87 (2): 140–5. DOI: https: //doi.org/10.1136/heart.87.2.140.

                  7 Уильямс Б., Менон М., Сатран Д., Хейворд Д., Ходжес Дж. С., Берк М. Н. и др.Пациенты с ИБС, не поддающиеся традиционной реваскуляризации: распространенность и 3-летняя смертность. Катетер Cardiovasc Interv. 2010. 75 (6): 886–91.

                  8 Генри Т.Д., Сатран Д., Ходжес Д.С., Джонсон Р.К., Пулозе А.К., Кэмпбелл А.Р. и др. Долгосрочная выживаемость пациентов с рефрактерной стенокардией. Eur Heart J. 2013; 34 (34): 2683–8. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/eht165.

                  9 Lenzen M, Scholte op Reimer W, Norekvål TM, De Geest S, Fridlund B, Heikkilä J, et al.Фармакологическое лечение и предполагаемое состояние здоровья в течение одного года наблюдения у пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца, но не подходящих для реваскуляризации. Результаты исследования сердца по коронарной реваскуляризации. Eur J Cardiovasc Nurs. 2006. 5 (2): 115–21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2006.01.003.

                  10 Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, Hanley P, Meluzin J, Kuch J и др .; МАРИСА Следователи. Антиишемические эффекты и длительная выживаемость при монотерапии ранолазином у пациентов с хронической тяжелой стенокардией.J Am Coll Cardiol. 2004. 43 (8): 1375–82. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2003.11.045.

                  11 Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, Skopal J, Chumakova G, Kuch J, et al., Исследователи «Оценка комбинации ранолазина при стабильной стенокардии» (CARISA). Влияние ранолазина с атенололом, амлодипином или дилтиаземом на переносимость физической нагрузки и частоту стенокардии у пациентов с тяжелой хронической стенокардией: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004. 291 (3): 309–16. DOI: https: //doi.org/10.1001/jama.291.3.309.

                  12 Косибород М., Арнольд С.В., Спертус Дж. А., Макгуайр Д. К., Ли И, Юэ П. и др. Оценка ранолазина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической стабильной стенокардией: результаты рандомизированного клинического исследования TERISA (оценка ранолазина при диабете 2 типа у субъектов с хронической стабильной стенокардией). J Am Coll Cardiol. 2013. 61 (20): 2038–45. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.011.

                  13 Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L, Hedgepeth CM, et al.Влияние ранолазина, антиангинального агента с новыми электрофизиологическими свойствами, на частоту аритмий у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: результаты исследования метаболической эффективности ранолазина для уменьшения ишемии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Тромболизис в миокарде Инфаркт 36 (MERLIN-TIMI 36) рандомизированное контролируемое исследование. Тираж. 2007. 116 (15): 1647–52. DOI: https: //doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.724880.

                  14 Фан Т.Т., Шиву Г.Н., Чоудхури А., Абозгуиа К., Дэвис К., Найду Ю. и др.Многоцентровый опыт использования пергексилина при хронической сердечной недостаточности и рефрактерной стенокардии: старый препарат, новая надежда. Eur J Heart Fail. 2009. 11 (9): 881–6. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurjhf/hfp106.

                  15 Витале С., Сполетини И., Малорни В., Перроне-Филарди П., Вольтеррани М., Розано Г.М. Эффективность триметазидина на функциональную способность у симптомных пациентов со стабильной стенокардией напряжения — исследование VASCO-стенокардии. Int J Cardiol. 2013. 168 (2): 1078–81. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.11.001.

                  16 Исследовательская группа IONA. Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Ланцет. 2002. 359 (9314): 1269–75. DOI: https: //doi.org/10.1016/S0140-6736 (02) 08265-X.

                  17 Тардиф Дж. К., Пониковски П., Кахан Т.; АССОЦИАЦИЯ исследователей. Эффективность ингибитора тока I (f) ивабрадина у пациентов с хронической стабильной стенокардией, получающих терапию бета-блокаторами: 4-месячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Eur Heart J. 2009; 30 (5): 540–8. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehn571.

                  18 Пан Х, Бао Х, Си Й, Сюй Ц, Чен Х, Гао Х и др. Стимуляция спинного мозга при рефрактерной стенокардии: систематический обзор и метаанализ. Clin J Pain. 2017; 33 (6): 543–51. DOI: https: //doi.org/10.1097/AJP.0000000000000435.

                  19 Генри Т.Д., Лосордо Д.В., Траверс Дж. Х., Шац Р. А., Джоликер Э. М., Шаер Г. Л. и др. Терапия аутологичными клетками CD34 + улучшает переносимость физических нагрузок, частоту стенокардии и снижает смертность при невосприимчивой стенокардии: объединенный анализ рандомизированных двойных слепых исследований на уровне пациентов.Eur Heart J. 2018. [Epub перед печатью.] Doi: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx764.

                  20 Хартикайнен Дж., Хассинен И., Хедман А., Кивеля А., Сарасте А., Кнуути Дж. И др. Аденовирусный интрамиокардиальный перенос гена VEGF-DΔNΔC увеличивает резерв перфузии миокарда у пациентов с рефрактерной стенокардией: исследование фазы I / IIa с последующим наблюдением в течение 1 года. Eur Heart J. 2017; 38 (33): 2547–55. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx352.

                  21 Mohl W., Glogar DH, Mayr H, Losert U, Sochor H, Pachinger O и др.Уменьшение размера инфаркта, вызванное перемежающейся окклюзией коронарного синуса под контролем давления. Am J Cardiol. 1984. 53 (7): 923–8. DOI: https: //doi.org/10.1016/0002-9149 (84) -5.

                  22 Сайеда Б., Шукро С., Хайнце Г., Модаресси К., Глогар Д., Маурер Г. и др. Спасительный потенциал вмешательств на коронарном синусе: метаанализ и патофизиологические последствия. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. 127 (6): 1703–12. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.01.036.

                  23 Сато М., Сайто Т., Мицуги М., Сайто С., Ниитсума Т., Маэхара К. и др.Влияние сердечного сокращения и повышения давления в коронарном синусе на коллатеральное кровообращение. Am J Physiol. 1996; 271 (4 Pt 2): h2433–40.

                  24 Идо А., Хасебе Н., Мацухаши Х., Кикучи К. Окклюзия коронарного синуса усиливает коронарный коллатеральный кровоток и снижает субэндокардиальную ишемию. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280 (3): h2361–7. DOI: https: //doi.org/10.1152/ajpheart.2001.280.3.h2361.

                  25 Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, Pettersson T., Sainsbury P, Hill J и др.Эффективность устройства для сужения коронарного синуса при рефрактерной стенокардии. N Engl J Med. 2015; 372 (6): 519–27. DOI: https: //doi.org/10.1056/NEJMoa1402556.

                  26 Banai S, Ben Muvhar S, Parikh KH, Medina A, Sievert H, Seth A, et al. Стент редуктора коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное открытое многоцентровое технико-экономическое исследование с участием человека. J Am Coll Cardiol. 2007. 49 (17): 1783–9. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2007.01.061.

                  27 Кенигштейн М., Джаннини Ф., Банай С. Редуктор у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Eur Heart J. 2017. [Epub перед печатью.] Doi: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx486.

                  Авторские права


                  Опубликовано в соответствии с лицензией об авторских правах
                  «Атрибуция — Некоммерческое — Без производных 4.0».
                  Запрещается повторное использование в коммерческих целях без разрешения.
                  См .: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

                  Neovasc объявляет о дате заседания группы экспертов по устройствам системы кровообращения по устройству-редуктору Neovasc

                  ВАНКУВЕР и МИННЕАПОЛИС, 09 июля 2020 г. — Neovasc, Inc.объявил сегодня, что было проинформировано Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), что Группа устройств сердечно-сосудистой системы Консультативного комитета по медицинским устройствам рассмотрит заявку на предварительное одобрение (PMA) для устройства Neovasc Reducer ™ на своей 27 октября 2020 г. встреча. Neovasc добивается одобрения препарата Reducer в США для лечения пациентов, страдающих рефрактерной стенокардией, несмотря на рекомендованную медицинскую терапию, которые не подходят для реваскуляризации с помощью коронарного шунтирования (АКШ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

                  «Сегодняшнее объявление знаменует собой важную веху для Neovasc, поскольку мы продолжаем тесно сотрудничать с FDA для утверждения редуктора в США», — сказал Фред Колен, президент и главный исполнительный директор Neovasc. «Мы с нетерпением ждем возможности обсудить роль Reducer в облегчении страданий пациентов с рефрактерной стенокардией».

                  В октябре 2018 года FDA присвоило Редуктору статус «Прорывное устройство» для лечения рефрактерной стенокардии.Компания Neovasc представила PMA для редуктора в декабре 2019 года.

                  О редукторе
                  Редуктор имеет маркировку СЕ в Европейском союзе для лечения рефрактерной стенокардии, болезненного и изнурительного состояния, которое возникает при недостаточном притоке крови к частям сердечной мышцы, несмотря на текущие лечебные методы, в том числе любая форма стандартной реваскуляризации и медикаментозной терапии. От него страдают миллионы пациентов во всем мире, которые обычно ведут строго ограниченный образ жизни из-за симптомов инвалидности, и частота его распространения растет.Редуктор облегчает симптомы стенокардии, изменяя кровоток в системе кровообращения сердца, тем самым увеличивая перфузию насыщенной кислородом крови к ишемическим участкам сердечной мышцы. Установка редуктора выполняется с использованием минимально инвазивной трансвенозной процедуры, которая аналогична имплантации коронарного стента и занимает примерно 20 минут.

                  Хотя редуктор не одобрен для коммерческого использования в США, в настоящее время он проходит проверку PMA.В октябре 2018 года FDA присвоило редуктору статус «Прорывное устройство». Это обозначение предоставлено FDA для ускорения разработки и проверки устройства, которое демонстрирует убедительный потенциал для обеспечения более эффективного лечения или диагностики опасных для жизни или необратимо ослабляющих заболеваний. болезни. Кроме того, в настоящее время не должно быть доступных методов лечения, одобренных FDA, или технология должна предлагать значительные преимущества по сравнению с существующими одобренными альтернативами.

                  Рефрактерная стенокардия, проявляющаяся продолжающимися симптомами, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и без вариантов реваскуляризации, по оценкам, затрагивает 600000: 1.8 миллионов американцев, от 50 000 до 100 000 новых случаев в год.

                  О компании Neovasc Inc.

                  Neovasc — компания, специализирующаяся на медицинском оборудовании, которая разрабатывает, производит и продает продукцию для быстрорастущего рынка сердечно-сосудистой системы. Компания является лидером в разработке технологий малоинвазивной транскатетерной замены митрального клапана и малоинвазивных устройств для лечения рефрактерной стенокардии. Его продукция включает Neovasc Reducer ™ для лечения рефрактерной стенокардии, который в настоящее время коммерчески недоступен в Соединенных Штатах (2 U.Пациенты с S. проходили лечение в рамках программы «Милосердное использование») и была коммерчески доступна в Европе с 2015 года, а Tiara ™ для транскатетерного лечения болезни митрального клапана, которая в настоящее время проходит клинические исследования в США, Канаде, Израиле и Европе. Для получения дополнительной информации посетите: www.neovasc.com.

                  Стент для редукции коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное, открытое, многоцентровое, осуществимость безопасности, первое исследование

                  Цели

                  Это исследование было направлено на оценку безопасности редуктора коронарного синуса (Neovasc Medical, Inc., Or Yehuda, Израиль) в качестве потенциальной альтернативной терапии для пациентов с рефрактерной стенокардией, которые не являются кандидатами на обычные процедуры реваскуляризации.

                  Общие сведения

                  Повышенное давление в коронарном синусе (КС) может уменьшить ишемию миокарда за счет перераспределения крови от неишемических территорий к ишемическим. Редуктор коронарного синуса — это чрескожное имплантируемое устройство, предназначенное для сужения CS и повышения давления CS. В доклинических экспериментах имплантация Reducer была безопасной и была связана с улучшением параметров ишемии.В настоящем исследовании безопасность и возможность применения редуктора коронарного синуса оценивалась у пациентов с рефрактерной стенокардией, которые не были кандидатами на реваскуляризацию.

                  Методы

                  Пятнадцать пациентов с ишемической болезнью сердца с тяжелой стенокардией и обратимой ишемией получили плановое лечение с помощью Reducer. Клиническая оценка, добутаминовая эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография с таллием и заполнение анкеты стенокардии проводились до и через 6 месяцев после имплантации.Компьютерная томография сердца была выполнена через 2 дня и 6 месяцев после имплантации.

                  Результаты

                  Все процедуры прошли успешно. Во время перипроцедурного периода и периода последующего наблюдения нежелательных явлений, связанных с процедурой, не наблюдалось. Оценка стенокардии улучшилась у 12 из 14 пациентов. Средний балл Канадского сердечно-сосудистого общества составлял 3,07 на исходном уровне и 1,64 при последующем наблюдении (n = 14, p <0,0001). Стресс-индуцированная депрессия сегмента ST уменьшилась у 6 из 9 пациентов и была устранена у 2 из этих 6 (p = 0.047). Степень и тяжесть ишемии миокарда с помощью добутаминовой эхокардиографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с таллием были уменьшены (p = 0,004 [n = 13] и p = 0,042 [n = 10], соответственно).

                  Выводы

                  Имплантация редуктора коронарного синуса возможна и безопасна. Эти данные, наряду с наблюдаемым клиническим улучшением, поддерживают дальнейшую оценку Reducer как альтернативного лечения для пациентов с хронической рефрактерной стенокардией, которые не являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

                  Новое лечение рефрактерной стенокардии с использованием редуктора коронарного синуса: проблеск надежды

                  Гленн Н. Левин, доктор медицины, FAHA, FACC

                  Review

                  Verheye S, Jolicoeur EM, Behan MW, et al. Эффективность устройства для сужения коронарного синуса при рефрактерной стенокардии. N Engl J Med. 2015; 372: 519-572.

                  Рефрактерная стенокардия — это неопределенный термин, обычно относящийся к сохранению жизненно важной стенокардии, несмотря на максимальное количество антиангинальных препаратов и, по возможности, коронарную реваскуляризацию (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или коронарное шунтирование [АКШ]).Для лечения пациентов с рефрактерной стенокардией было предложено множество новых фармакотерапевтических и механических вмешательств, а также проведены исследования.

                  Одним из таких новых вмешательств является ограничение кровотока в коронарном синусе. Ограничение кровотока в коронарном синусе было впервые описано в 1930-х годах, а исследование было впервые проведено Клодом Беком в 1950-х годах. Хирургический доступ использовался для частичного лигирования коронарного синуса, ограничивая кровоток. Недавно был исследован чрескожный подход к ограничению кровотока в коронарном синусе для лечения рефрактерной стенокардии. 1

                  Подробности исследования

                  Испытание Coronary Sinus Reducer для лечения рефрактерной стенокардии (COSIRA) представляло собой исследование нового внутрипросветного, расширяемого баллоном устройства в форме песочных часов из нержавеющей стали, специально разработанного для чрескожного введения имплантируется в коронарный синус. Устройство с металлической сеткой вводится чрескожно через предварительно сформированный направляющий катетер 9-F. Со временем гиперпластический ответ в стенке сосуда приводит к закупорке оконных проемов в металлической сетке, оставляя только центральное отверстие устройства в качестве средства для прохождения крови по коронарному синусу.

                  В исследование были включены пациенты со стенокардией III-IV класса Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS), сохраняющиеся, несмотря на максимально переносимые дозы антиангинальных препаратов, которые не были кандидатами на реваскуляризацию. Кроме того, пациенты должны были иметь объективные доказательства обратимой ишемии миокарда, не могли пройти недавнюю реваскуляризацию или иметь недавний острый коронарный синдром, а также не могли быть перенесены электрокардиостимулятор или дефибриллятор в правые отделы сердца.

                  После катетеризации и ангиографии коронарного синуса для подтверждения подходящей анатомии пациенты были рандомизированы для лечения устройством или фиктивной процедуры.Следует отметить, что в дополнение к самой фиктивной процедуре, чтобы пациенты не знали о своем лечении, пациенты либо применяли седативные препараты в сознании, либо гарнитуры воспроизводили музыку во время процедуры. Хотя кардиолог, выполняющий процедуру, очевидно, не был слеп к лечению пациента, все остальные, участвовавшие в оценке субъективных и объективных конечных точек, были. Первичной конечной точкой исследования была доля пациентов с улучшением по крайней мере 2 классов стенокардии CCS за 6 месяцев наблюдения.

                  В исследовании, проведенном в 11 центрах, приняли участие 104 пациента. Пациенты, получавшие лечение с помощью устройства и пациенты, получавшие имитацию, были достаточно хорошо сопоставимы с точки зрения исходных клинических характеристик, истории предшествующих ЧКВ или АКШ, класса стенокардии CCS и количества антиангинальных препаратов. Из 52 пациентов, рандомизированных для лечения с помощью устройства, устройство было успешно имплантировано 50 пациентам. За исключением 1 перипроцедурного инфаркта миокарда, серьезных побочных эффектов в группе, получавшей устройство, в течение 6 месяцев наблюдения не наблюдалось.

                  Восемнадцать из 52 пациентов (35%) в группе, получавшей устройство, по сравнению с 8 из 52 пациентов (15%) в группе фиктивного лечения, имели улучшение по крайней мере на 2 класса стенокардии CCS ( P = 0,02) . Было улучшение по крайней мере на 1 класс стенокардии CCS у 71% пациентов, получавших лечение устройством, по сравнению с 42% пациентов, получавших имитацию ( P = 0,003). Качество жизни, оцененное с помощью опросника Seattle Angina Questionnaire, улучшилось на 17,6 балла (по 100-балльной шкале) у пациентов, получавших лечение устройством, по сравнению с 7.6 баллов у пациентов, получавших ложное лечение ( P = 0,03). Что касается объективных показателей, средняя продолжительность упражнений улучшилась в группах лечения устройством и имитацией лечения на 59 секунд (13%) и 4 секунды (1%), соответственно ( P = 0,07), а среднее время до ST депрессия сегмента на 1 мм была увеличена на 49 секунд (13%) и 18 секунд (4%), соответственно ( P = 0,41).

                  Комментарий

                  Новые методы лечения стенокардии: «Обуздайте свой энтузиазм»

                  До этого исследования в 2 небольших пилотных исследованиях сообщалось об улучшении рефрактерной стенокардии с использованием этого устройства в форме песочных часов (называемого «Редуктор») .Это первое рандомизированное исследование, в котором сообщается о снижении класса стенокардии с помощью Reducer.

                  При рассмотрении этого испытания существует несколько важных оговорок. Во-первых, основные конечные точки этого исследования были субъективными, и хотя исследователи приложили все усилия, чтобы действительно провести фиктивно-контролируемое и слепое исследование, вероятность того, что у пациентов все еще были какие-то причины знать (или, по крайней мере, подозревать), они не получили фактического лечения устройства все еще существует. Во-вторых, большинство конечных точек этого исследования по самой природе предполагаемого лечения являются относительно «мягкими» (улучшения в более объективных оценках были численно, но не статистически, лучше у пациентов, получавших лечение с помощью устройств).В-третьих, количество пациентов и конечных точек было скромным, и очевидно, что необходимо провести более крупные испытания, прежде чем это лечение может быть признано адекватно продемонстрированным как полезное. Такие более масштабные исследования также необходимы, чтобы лучше оценить истинную степень пользы для пациентов. В-четвертых, что в некоторой степени связано с третьим моментом, это не первый раз, когда в крупном журнале сообщается о заметных положительных или драматических результатах о новом вмешательстве.

                  Хотя в некоторых случаях заметные преимущества вмешательства позже подтверждаются в более крупных исследованиях (например, со стентами с лекарственным покрытием), во многих других случаях преимущества вмешательства не воспроизводятся или оказываются гораздо более скромными (например, с N-ацетилцистеином для профилактики контрастной нефропатии).Сообщается, что планируются одноранговое исследование с участием 400 пациентов в Европе и фаза II одобренного FDA технико-экономического обоснования в США.

                  Механизм, с помощью которого имплантация устройства (редуктора) и повышение давления в коронарном синусе могло привести к уменьшению стенокардии, неясен. Следует отметить, что сами авторы исследования признают, что такой механизм неизвестен. Они заявляют, что «наиболее часто предлагаемый механизм положительного воздействия — это рекрутирование коронарного коллатерального кровотока с перераспределением от менее ишемизированного эпикарда к ишемизированному эндокарду.

                  Проблема рефрактерной стенокардии является реальной и постоянно растущей, особенно в связи с тем, что ишемическая болезнь сердца поражает все больше и больше населения мира и по мере того, как увеличивается возраст, до которого доживает эта популяция. Как описано Дэвидом Джонсом в статье History of Medicine Perspective в The New England Journal of Medicine , 2 , за последнее столетие были предприняты многочисленные попытки лечения стенокардии, включая прерывание симпатической иннервации сердца с помощью симпатэктомии. или инъекция алкоголя, тиреоидэктомия, перевязка внутренних грудных артерий и имплантация внутренних грудных артерий в миокард (процедура Винеберга), а также перевязка коронарного синуса, как описано выше.

                  Дополнительные новые методы лечения, которые были опробованы для лечения стенокардии, включают усиленную внешнюю контрпульсацию (УНКП), экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ), подкожную электрическую стимуляцию нервов (SENS), а также чрескожную и трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (PMR и TMLR, соответственно) .

                  Совсем недавно был изучен терапевтический ангиогенез с использованием генной терапии или клеточной терапии, хотя до настоящего времени результаты были в лучшем случае скромными. Усовершенствование оборудования и методов привело к повышенному и возобновленному интересу к ЧКВ при хронической полной окклюзии, и это может быть разумной стратегией лечения у некоторых пациентов с рефрактерной стенокардией.

                  В настоящее время терапией первой линии в большинстве руководств остаются бета-адреноблокаторы, нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Новые фармакотерапевтические препараты включают ранолазин, ивабрадин и никорандил. Роль новых механических вмешательств еще предстоит определить, хотя результаты исследования COSIRA дают, по крайней мере, проблеск надежды для многих и растущего числа пациентов с рефрактерной стенокардией.

                  Ссылки

                  1. Verheye S, Jolicoeur EM, Behan MW, et al.Эффективность устройства для сужения коронарного синуса при рефрактерной стенокардии. N Engl J Med . 2015; 372: 519-572.

                  2. Джонс Д.С. Загадка положительных результатов — реваскуляризация миокарда. N Engl J Med. 2015; 372: 501-503.

                  3. Генри Т.Д., Сатран Д., Джоликер М. Лечение рефрактерной стенокардии у пациентов, не подходящих для реваскуляризации. Нат Рев Кардиол . 2014; 11: 78-95.

                  4. Нил Т. Сужение коронарного синуса может облегчить рефрактерную стенокардию.4 февраля 2015 г. Веб-сайт Tctmd. Http://www.tctmd.com/show.aspx? Id = 127912.

                  Об авторе

                  Гленн Н. Левин, доктор медицины, FAHA, FACC, является профессором медицины в Медицинском колледже Бейлора и директором отделения кардиологической помощи в Медицинском центре Майкла Э. Дебейки в Хьюстоне, штат Техас. Он получил степень доктора медицины в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета в Нью-Йорке и прошел постдокторскую подготовку в области расширенной визуализации сердечно-сосудистой системы в Медицинском колледже Бейлора / Техасском институте сердца.Стажировка, резидентура и стипендии доктора Левина в области интервенционной кардиологии и кардиологии проходили в Медицинском центре Бостонского университета. Он является соавтором множества опубликованных клинических испытаний, руководств и глав учебников.

                  Редуктор коронарного синуса; 5-летний опыт в Нидерландах

                  В данном исследовании мы демонстрируем 5-летний опыт имплантации CSR в большой реальной голландской когорте пациентов с РА. Всего за 5 лет было включено 132 пациента.CSR был успешно имплантирован 99% пациентов, и во время имплантации были зарегистрированы только незначительные осложнения, которые можно было решить немедленно. Кроме того, не наблюдалось никаких отдаленных осложнений, связанных с устройством.

                  Имплантация CSR значительно снизила средний класс CCS (3,17 до и 2,15 после, P <0,001), а улучшение по крайней мере одного класса CCS через 6 месяцев было отмечено у 67,5% пациентов. Кроме того, мы показали, что на исходном уровне у 90% пациентов были жалобы на изнурительную стенокардию в покое или только при легкой физической нагрузке (класс III или IV по CCS).После имплантации этот процент снизился с 62% до 34,6%, то есть более половины пациентов больше не страдали от серьезных жалоб на стенокардию. Дополнительный анализ выявил значительное сокращение госпитализаций (34,4% против 11,7%, P <0,001) и посещений отделения неотложной помощи (28,0% против 11,7%, P = 0,009), что соответствует результатам недавнего исследования. которые сообщили о снижении использования ресурсов здравоохранения и связанных с этим затрат после имплантации CSR [17].Хотя изменения в лечении после имплантации CSR были разрешены, они были очень редкими. Не было обнаружено различий в отношении артериального давления и частоты сердечных сокращений до и после процедуры, что дополнительно указывает на то, что положительные эффекты действительно связаны с CSR, а не с изменениями в лечении.

                  Эффективность CSR немного ниже, чем сообщалось ранее (70–85% по сравнению с 68%), что можно объяснить несколькими причинами. Что наиболее важно, мы включили пациентов с менее надежными критериями включения по сравнению со строгими протоколами, которые использовались в предыдущих исследованиях.Еще одно важное отличие от существующих РКИ и реестров — отсутствие единого протокола. Например, мы включили пациентов с фракцией выброса ниже 30% и пациентов с хронической почечной недостаточностью. Тщательное обследование перед имплантацией необходимо для всех пациентов и особенно важно для пациентов с тяжелой систолической сердечной недостаточностью, которым в будущем может потребоваться сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT). Поэтому на данном этапе имплантация CSR не рекомендуется пациентам с систолической сердечной недостаточностью с фракцией выброса <30%.Тем не менее, два недавних сообщения о случаях предполагают, что CRT все еще возможна после имплантации CSR, но требуется дальнейшая оценка [18, 19]. Кроме того, мы также пролечили несколько пациентов с серьезной правосторонней ИБС и пациентов с серьезной ИБС без объективной ишемии на ОФЭКТ или МРТ. Это могло повлиять на наши результаты. Однако мы действительно считаем, что лечение CSR следует рассматривать у всех пациентов с РА, не поддающихся реваскуляризации и медикаментозному лечению, как в настоящее время указано в рекомендациях ESC [2].Более того, большинство пациентов в нашем исследовании - это пациенты, направленные для получения второго или даже третьего мнения, что приводит к переоценке существующих ангиографических данных и информации относительно ишемии. Это автоматически приводит к гораздо более неоднородной популяции по сравнению с ранее проведенными РКИ и исследованиями в регистрах, в которых пациентов набирал лечащий врач [11, 12].

                  Отсутствует четкое объяснение отсутствия реакции на это лечение, однако были предложены некоторые объяснения.Во-первых, предполагаемый механизм действия основан на повышенном венозном давлении в коронарном синусе, что приводит к лучшему снабжению кислородом ишемизированного миокарда. Это основано на идее, что у большинства пациентов дренажная система относительно сопоставима. Однако пациенты с дополнительной венозной дренажной системой, следовательно, могут получить меньше пользы от ее рабочего механизма. Предлагаемое измерение для оценки дополнительной венозной дренажной системы — это дифференциальное давление между исходным давлением в правом предсердии и систолическим давлением в коронарном синусе во время баллонной окклюзии CSR, при этом низкий перепад давления указывает на альтернативный дренаж и, следовательно, на возможное отсутствие реакции.Baldetti et al. показали сравнение одного пациента с высоким перепадом давления и одного пациента без него, что подтвердило эту гипотезу [20]. Другие факторы, которые, как предполагалось, играют причинную роль для не отвечающих на лечение пациентов, включают наличие эпикардиального и / или микрососудистого спазма, симптомы, не связанные с ишемией миокарда (например, сердечная недостаточность), неполная эндотелиализация CSR и неадекватный градиент давления на устройстве. Однако надежных данных по этим предположениям (пока) не существует [8, 21, 22].Отсутствие четких предикторов ответа и отсутствия ответа согласуется с нашими выводами, поскольку не наблюдалось различий между исходными характеристиками или характеристиками заболевания и ответом на лечение.

                  Будущие рекомендации

                  Будущие исследования должны быть сосредоточены на точных основных механизмах действия и причинах отсутствия ответа, чтобы лучше идентифицировать пациентов, которым эта терапия может принести наибольшую пользу. Анализы будущих CSR-пациентов с объективным выявлением ишемии до и после имплантации необходимы, чтобы определить, можно ли объективировать положительные эффекты при фактическом снижении ишемии миокарда.Кроме того, необходимо оценить долгосрочную эффективность и эффекты у пациентов с одиночной правосторонней ИБС. Наконец, факторы, которые были предложены в качестве причинных факторов отсутствия ответа (например, неполная эндотелиализация), должны быть оценены в более широком масштабе.

                  Ограничения

                  Ретроспективный характер нашего исследования является явным ограничением. Поскольку это исследование не проводилось контролируемым образом, как, например, ранее проведенное фиктивно-контролируемое исследование COSIRA, единый сбор данных отсутствовал.Кроме того, исследование COSIRA продемонстрировало значительное улучшение симптомов стенокардии у 42% лиц из группы фиктивного контроля, что указывает на важный эффект плацебо в этой популяции [11]. Первичной конечной точкой была классификация CCS, оцененная лечащим врачом без объективных оценок ишемии, что из-за своей субъективности всегда является основанием для обсуждения. Наконец, стратифицированный анализ для выявления различий между не ответившими и респондентами следует интерпретировать с осторожностью, учитывая небольшой размер выборки.

                  Американская медицинская ассоциация выпустила новый кодекс CPT для

                  VANCOUVER и MINNEAPOLIS, 29 января 2021 г. (GLOBE NEWSWIRE) — через NewMediaWire — Neovasc, Inc. («Neovasc» или «Компания») (NASDAQ, TSX: NVCN) объявила сегодня, что Американская медицинская ассоциация (AMA) выпустила новый Кодекс текущей процедурной терминологии (CPT®) категории III для транскатетерной имплантации устройства для редукции коронарного синуса. Код вступает в силу 1 июля 2021 года.

                  AMA отвечает за управление системой кодирования CPT, которую центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) используют для отслеживания процедур.Получение специального кода CPT, описывающего процедуру имплантации Neovasc Reducer ™ (Редуктор), является важным шагом на пути к обеспечению адекватной компенсации в Соединенных Штатах.

                  «Мы рады, что AMA включила процедуру Reducer в код Категории III», — прокомментировал Фред Колен, президент и генеральный директор Neovasc. «Получение адекватной компенсации за Reducer является важным компонентом нашей долгосрочной стратегии роста, которая обеспечит широкое внедрение технологии после одобрения FDA.Хотя мы все еще оцениваем наши варианты вывода устройства на рынок США и через процесс утверждения FDA, новый код CPT является важным шагом в последующем процессе возмещения расходов ».

                  Названный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) «передовым медицинским устройством», редуктор имеет право на покрытие в соответствии с исполнительным указом Medicare о покрытии инновационных технологий (MCIT) после утверждения FDA. Согласно CMS, правило MCIT обеспечит национальное покрытие Medicare уже в тот же день, когда FDA получит разрешение на продажу новых устройств, и покрытие будет длиться четыре года.Этот новый путь охвата предоставит бенефициарам предсказуемый доступ к новым революционным устройствам, которые помогут улучшить их состояние здоровья.

                  О редукторе

                  Редуктор имеет маркировку CE в Европейском союзе для лечения рефрактерной стенокардии, болезненного и изнурительного состояния, которое возникает, когда коронарные артерии не обеспечивают адекватное кровоснабжение сердечной мышцы, несмотря на лечение препаратами. стандартная реваскуляризация или сердечная лекарственная терапия.От него страдают миллионы пациентов во всем мире, которые обычно ведут строго ограниченный образ жизни из-за симптомов инвалидности, и частота его распространения растет. Редуктор облегчает симптомы стенокардии, изменяя кровоток в миокарде сердца и увеличивая перфузию насыщенной кислородом крови к ишемическим участкам сердечной мышцы. Установка редуктора выполняется с использованием минимально инвазивной трансвенозной процедуры, которая аналогична имплантации коронарного стента и занимает примерно 20 минут.

                  Хотя редуктор не одобрен для коммерческого использования в США, в октябре 2018 года FDA присвоило редуктору статус «прорывное устройство». Это обозначение предоставлено FDA для ускорения разработки и проверки устройства, демонстрирующего убедительные характеристики. потенциал для обеспечения более эффективного лечения или диагностики опасных для жизни или необратимо изнурительных заболеваний. Кроме того, в настоящее время не должно быть доступных методов лечения, одобренных FDA, или технология должна предлагать значительные преимущества по сравнению с существующими одобренными альтернативами.

                  Рефрактерная стенокардия, приводящая к продолжающимся симптомам, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и без вариантов реваскуляризации, по оценкам, поражает от 600 000 до 1,8 миллиона американцев, с 50 000 до 100 000 новых случаев в год.

                  О компании Neovasc Inc.

                  Neovasc — компания, специализирующаяся на медицинском оборудовании, которая разрабатывает, производит и продает продукцию для быстрорастущего рынка сердечно-сосудистой системы. Его продукция включает Reducer для лечения рефрактерной стенокардии, который в настоящее время коммерчески недоступен в Соединенных Штатах и ​​коммерчески доступен в Европе с 2015 года, и Tiara для транскатетерного лечения болезни митрального клапана, которое в настоящее время проходит клинические исследования. в США, Канаде, Израиле и Европе.Для получения дополнительной информации посетите: www.neovasc.com.

                  CPT — зарегистрированная торговая марка Американской медицинской ассоциации.

                  Инвесторы

                  Майк Кавано

                  Westwicke / ICR

                  Телефон: +1.646.877.9641

                  [email protected]

                  Media Media

                  Телефон: +1.646.677.1839

                  [email protected]

                  Заявление о перспективах Заявление об отказе от ответственности

                  Некоторые заявления в этом пресс-релизе содержат прогнозные заявления по смыслу Закона США о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года и применимых канадских законов о ценных бумагах, которые могут не основываться на исторических фактах. При использовании в данном документе слова «ожидать», «ожидать», «оценивать», «может», «будет», «должен», «намереваться», «полагать» и аналогичные выражения предназначены для обозначения прогнозных заявлений. .Заявления о перспективах могут включать в себя, помимо прочего, влияние, которое система кодирования CPT окажет на обеспечение адекватного возмещения расходов за редуктор в Соединенных Штатах, выполнение долгосрочной стратегии роста Компании, широкое внедрение технология Reducer после одобрения FDA и растущего рынка сердечно-сосудистых заболеваний. Заявления о перспективах основаны на оценках и предположениях, сделанных Компанией в свете ее опыта и ее восприятия исторических тенденций, текущих условий и ожидаемых будущих событий, рыночных и других условий, а также других факторов, которые, по мнению Компании, являются уместными для обстоятельства.Многие факторы могут привести к тому, что фактические результаты, показатели или достижения Компании будут существенно отличаться от тех, которые выражены или подразумеваются в прогнозных заявлениях, включая те, которые описаны в разделе «Факторы риска» Годового отчета Компании по Форме 20-F и в Обсуждение и анализ руководством за три и девять месяцев, закончившихся 30 сентября 2020 г. (копии которого можно получить по адресу www.sedar.com или www.sec.gov) . Эти факторы следует тщательно учитывать, и читатели не должны чрезмерно полагаться на прогнозные заявления Компании.Компания не имеет намерения и не берет на себя никаких обязательств по обновлению или пересмотру каких-либо прогнозных заявлений, будь то в результате получения новой информации, будущих событий или иным образом.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *